文档介绍：医嘱书写规
目录
临床医嘱和处方书写
医嘱书写规则
临床护理常规
住院病人膳食容、各种卧位
常用的拉丁文、英文医学缩写
医嘱容的书写顺序
长期医嘱的书写、临时医嘱的书写
长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h应重新书写。
临床护理
一般疾病护理常规
第一节科急症的一般护理常规
1、急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医师。
2、对于意识清醒的患者，首先要进展精神抚慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及其家属介绍急诊的有关制度及环境。
3、保持室环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质，调节温湿度。每日定时空气消毒。
4、建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每日4次，连续3日。体温在37
﹒5℃以上者，每4小时测1次。体温正常后改为每日测
2次。
5、密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反响等情况，做好记录。发现病情
突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。
6、建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。
7、在配合抢救过程中，必须严肃、认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。
8、随时检查各种导管是否畅通，发现异常，及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。
9、根据病情给予正确卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。
10、对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集各类相应标本〔如呕吐物、尿液等〕送检。
11、对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。
12、发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告。
13、凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报告。
14、手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验，做好记录，通知手术室。
15、凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。
16、做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。
17、出院患者应予以出院指导，床单位做好终末处理。
第二节科一般护理常规
1、病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。
2、根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者〔及陪送家属〕介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作
息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。
3、根据患者的情况，作有关的安康、生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以积极配合。
4、即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有关过敏史，做好记录。并通知医师。
5、新入院患者测量体温、脉搏、呼吸，每日3次，连续3日。体温正常日后，改为每日次。假设体温37﹒5℃以上者，改为每日4
次；体温39℃以上者改为每4小时1次；或遵医嘱执行。每日记录二便次数次，每周测量体重1次，或者遵医嘱执行。
6、需要书写护理病历者，及时了解病情，准确、按时完成各项记录。
7、按医嘱执行分级护理。
8、24小时留取三大常规〔血、尿、便〕标本送检。
9、重危患者按照医嘱须行特级护理者，应制定护理方案，认真实施，做好特护记录，并床头交接班。
10、经常巡视，及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题，及时实施相应护理措施。
11、严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。假设发现病情突变，可先行应急处理，及时报告医师，并积极配合抢
救。
12、按照医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。
13、按照医嘱准确给药，做到发药到口。服药的时间、温度和方法，依病性、药性而定。注意观察服药后的效果和反响。并向患
者做好与药物有关知识的宣教，以取得配合。
14、严格执行消毒隔离制度，预防院穿插感染。做好病床单位的终末消毒处理。
15、做好卫生宣教和出院安康指导，并征求意见。
第三节儿科一般护理常规
1、病室环境保持清洁、舒适、安静；设简单，适应患儿乐趣。根据病证性质调节病室温湿度。
2、根据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作
息时间、探视及相关制度，请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。
3、根据患儿情况向患儿或家长作有关的安康卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以极配合。
4、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，〔3岁以酌情免测脉搏、呼吸、血压〕观察舌象、脉象，向家长询问患
儿有无过敏史，做好记录。并通知医师。
5、新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连