新冠肺炎流行病学史调查问询表.docx

文档介绍：新冠肺炎流行病学史调查问询表
姓 名
联系方式
居住地
省（市、区）/ 市（区）/ 县（市、区）/ 乡（镇）/ 村（社区）
新冠肺炎流行病学史调查问询表
姓 名
联系方式
居住地
省（市、区）/ 市（区）/ 县（市、区）/ 乡（镇）/ 村（社区）
备注
、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻
等症状，且未排除传染病感染者的？
否（ ）是（ ）
？
否（ ）是（ ）
（市、区、旗）和国内有本土疫情发生的县（市、区、旗）旅居史？
否（ ）是（ ）
（市、区、旗）旅居史？
否（ ）是（ ）
（市、区、旗）人员接触史的？
否（ ）是（ ）
？
否（ ）是（ ）
，并已完成居家或集中隔离和随访或医学观察?
否（ ）是（ ）
，尚未按属地要求完成隔离医学观察和健康管理？
否（ ）是（ ）
、无症状感染者报告社区的发热或有呼吸道症状患者接触史？
否（ ）是（ ）
？
否（ ）是（ ）
11.“四川天府健康通”是否为红、黄码？
否（ ）是（ ）
？
否（ ）是（ ）
，是否全程接种新冠病毒疫苗？
否（ ）是（ ）
，尚在随访或医学观察期