文档介绍：心力衰竭的现代治疗
第四军医大学西京医院心内科 李兰荪
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心力衰竭是各种心血管疾病的最严重阶段,我国50家住院病例调查:心衰住院率占同期心血管病的20%,但死亡率却达40%,提示予后严重。
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定义
不能骤停，以免发生反跳，最好静滴后改口服。
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四、β-受体滞剂治疗慢性心衰
（一）机制
抑制交感神经系统的激活
予防室颤——猝死。
使心肌β1受体密度上调，提高心肌对儿茶酚***的反应性，改善心功能。
抑制和逆转心室重构。
预防动脉粥样硬化斑块破裂。
减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。
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我院研究生制造AMI及心梗后左室重构和功能障碍模型，MI后48h内用比索洛尔治疗，结果示比索洛尔能使血浆肾上腺素，AngⅡ水平下降，促进非心梗区胶原沉积有效改善AMI后左室功能。
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（二）临床应用
适应征：
所有稳定的Ⅱ或Ⅲ级左室功能不全患者EF<40%者，都应接受β-阻滞剂治疗，除非病人不能耐受或有禁忌证。
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禁忌证：
有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者
有症状的心动过缓和高度AVB
有体液潴留和需用血管扩张剂及正性肌力药静注者
基础血压过低或严重瓣膜返流，尤其是三尖瓣关闭不全者
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种类
目前应用于心衰治疗的β-受体阻滞剂有四类：
选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。
非选择性β1、β2受体阻滞剂（如普奈洛尔）。
非选择性β1、β2和α1受体阻滞剂（如卡维地络）。
有内在拟交感活性的β-受体阻滞剂（如扎莫特洛）
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β-阻滞剂的用法
强调治疗个体化
从极小量开始：，,，每2～4周剂量加倍，达最大量后维持。
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使用β-阻滞剂中注意事项：
绝不能作为抢救治疗
体重增加一般开始应用β-阻滞剂后3～5天内出现，如未处理，则1～2周内引起症状恶化，所以建议患者每天测体重，若体重增加，应加大利尿剂的用量，直到患者体重恢复到用药前水平。但症状改善一般在治疗2～3月才出现。应告诉患者，很好坚持治疗。
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低血压：特别是卡维地洛，一般在加量24～48h内发生，此时可将ACEI或扩血管药减量。
若心率<55次/分应减量，若出现Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞则需停药。
医生应向患者交待
症状改善常在治疗2～3月后才出现
即使症状未能改善，β-阻滞剂仍能减少疾病进展的危险
不良反应可在治疗早期就发生，但一般并不妨碍长期治疗，要有信心
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MERIT-HF
倍他乐克治疗心衰随机干预试验
总目标
研究在标准治疗的基础上，加用倍他乐克对于低射血分数和症状性心力衰竭患者的影响。
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试验设计
导入期
安慰剂
®
逐步加量
从25毫克至200毫克
每天
信他乐克
n=1600
2 4 6 8 12 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
安慰剂
n=1600
—2
周
月
单盲
双盲
The MERIT-HF Study Group; AHA Nov-98
0
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试验规模
14个国家（美国及13个欧洲国家）的3,991例病人参加，是迄今为止最大的β-阻滞剂治疗心力衰竭的临床试验。
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MERIT-HF入选特征
The MERIT-HF Study Group: AHA Nov-96
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倍他乐克目标剂量逐渐增加的步骤
第1～2周
～25mg/d
第3～4周
50mg/d
第5～6周
100mg/d
第7～8周
200mg/d
剂量增加可个体化
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三个月后病人服用倍他乐克实际剂量
服用倍他乐克不同剂量病人的百分比
200mg
64%
其他
100mg
16%
150mg
9%
平均剂量163mg，%
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MERIT-HF于1997年2月开始，1998年10月31日提前结束
在标准治疗的基础上加用倍他乐克
降低总死亡率34%
显著降低猝死发生率达41%
显著减少由于心力衰竭恶化造成的死亡达49%
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五、转换酶抑制剂（ACEI）
作用机制
缓激肽降解
ACEI
抑制
NO+↑
肺P物质↑
咳嗽
阻断
ACE
Ang Ⅰ
Ang Ⅱ
ARB
阻断
AT1R
AT2R
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ACEI对心衰的最后效应是抑制胶原增生，心室重构，心脏负荷↓，心肌耗氧↓，心脏作功趋于经济合理，效益提高，心肌和血管壁的顺应性改善。降低死亡率，减少