北京市社会保险个人信息登记表格范例含说明.docx

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北京市社会保险个人信息登记表
填报单位(公章)：
组织机构代码：

□□□□□□□□
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社会保险登记证编码：

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北京市社会保险个人信息登记表
填报单位(公章)：
组织机构代码：

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社会保险登记证编码：

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*参加险种：
*姓 名

养老（）
*公民身份号码

失业（）

工伤（）

生育

()

医疗（）
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*性

别

*出生日期
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*民族

婚姻状况
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*文化程度

*户口性质
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户口所在区县街乡
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*户口所在地地址

*户口所在地
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*居住地(联系)地址
*选择邮寄社会保险对账单地址
*参保人电话
*参加工作日期

联系人姓名
*个人身份

*居住地（联系
*邮政
联系人
申报月均工资
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*缴费人员类别
离退休类别
农转非类别
农转工补缴单位名称

*医疗参保人员类别
离退休日期
批准征地日期
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*是否患有特殊病
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特殊标识

残疾证编号

兼
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《北京市工作居住证》编码

有效截止日期
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委托代发基金银行名称
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委托代发基金银行行号
养老保险视同缴费年限

委托代发基金银行帐号
定点医疗机构 1
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定点医疗机构
2
定点医疗机构
3
定点医疗机构
4
定点医疗机构
5
本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，
签字日期：
年
月
参保人签字：
单位负责人：
社保经（代）办机
构经办人员（签章）：
单位经办人：
社保经（代）办机
构（盖章）：
填报日期：
年
月
日
办理日期：
年
月
日
注：此表为参保单位职工专用。 表格中带*号的项目为必录项， 其他有前提条件的必录项请参考指标解释。
《北京市社会保险个人信息登记表》
指标解