文档介绍：护理诊断及护理措施
护理诊断及护理措施
护理诊断及护理措施
护理诊断及护理措施
一、体温过高
护理措施:1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。3、每4小时测量体温、脉搏与呼吸,体温突然升高或骤降时要随时测量或吸。4、鼓励病人有效的咳嗽,清除痰液,以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释,减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人,使其得到安全感,以减少焦虑。8、指导病人放松技术,如缓慢的深呼吸,肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。10、预测病人就是否需要气管插管与使用呼吸机。
护理诊断及护理措施
护理诊断及护理措施
护理诊断及护理措施
五、有受伤的危险
护理措施:1、有头晕或眩晕症状发生时,嘱病人卧床休息。2、保持病室安静,避免大声喧哗,操作轻柔,尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时有人陪伴。4、对意识障碍的病人(1)绝对卧床休息,侧卧位,稍微抬高床头(2)保持安静(3)加床挡防止病人坠床,躁动病人进行保护性约束,必要时给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防护措施,如活动或外出时有人陪伴,室内光线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人:(1)病人下床活动时有人搀扶(2)嘱病人避免突然改变体位(3)将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方(4)保持周围环境没有障碍物,注意地面防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间里,便于巡视病人。
六、有误吸的危险
护理措施:1、准备好吸引器以备随时使用,确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或呕吐反射降低,或者吞咽困难时立即通知医生。3、如果病人意识障碍,让其侧卧位保持气道通畅。4、昏迷病人头偏向一侧以免误吸。5、在病人进食期间,包括病人家属应该:(1)观察误吸的症状与体征,采取预防措施(2)指导家属喂饭时保持病人体位舒适。(3)指导家属喂饭技巧。喂饭动作轻柔,每勺喂饭量不要太多,要给病人充足的时间进行咀嚼与吞咽,不要催病人。6、给病人提供容易吞咽的食物。7、鼓励病人进食时细嚼慢咽,告诉病人吃饭时不要说话。8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位,并保持这种姿势30-45分钟。9、如果病情不允许抬高床头,进食后采取右侧卧位。10、对鼻饲的病人:(1)进食前检查鼻饲管的位置就是否正确(2)进食前检查胃内残余物,残余物多时,暂停进食,并通知医生。11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲的食物颜色类似时,提示可能有误吸,应及时报告医生。12、协助病人排痰,保持呼吸道通畅,预防误吸。
七、口腔黏膜改变
护理措施:1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。2、对严重口腔感染的病人:(1)遵医嘱使用局部抗生素与/或抗真菌药(2)停止使用牙刷以免进一步损伤口腔黏膜。可以使用消毒棉球与漱口液(3)连续使用口唇润滑剂。3、对进食问题:(1)鼓励高蛋白与高维生素饮食,促进组织愈合(2)进食微温或凉的食物与饮料(3)少量多餐(4)鼓励病人吃软饭,避免黏膜损伤与疼痛(5)鼓励使用吸管,有利于吞咽。4、让病人在营养师指导下维持良好饮食平衡。
八、有皮肤完整性受损的危险
护理措施:1、给卧床病人制定翻身时间表,一种姿势不能超过两小时。2、如果受压发红的部位在翻身后1h仍未消失时,必须增加翻身次数。3、如果病情允许,鼓励下床活动。4、制定预防皮肤受损的常规措施包括:(