文档介绍：产科麻醉临床指南
*
产科麻醉临床指南
姚尚龙（执笔） 吴新民 赵晶 沈晓凤 鲁惠顺
*
麻醉相关知识
妊娠期生理改变
***物对母体、胎儿与新生儿的影响
剖宫产的麻醉
分娩镇痛
可用于孕妇的麻醉诱导，新生儿评分和硫喷妥钠相似
可用于血压低、心血管功能较差的孕妇
*
全身***
肌肉松弛剂
在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。
*
全身***
***烷、安***烷和***
临床研究表明，50％的氧化亚氮复合低浓度强效的***（％***烷或1％以内的安***烷、***），麻醉效果较好，对子宫收缩的影响轻，对新生儿没有明显的影响
***烷对宫缩的抑制作用较强，安***烷和***次之
麻醉维持用高浓度的上述全麻药，会明显地抑制宫缩，增加手术出血量
麻醉维持最好使用较高浓度的氧化亚氮复合低浓度的安***烷或***
*
局部***
布比卡因和罗哌卡因因为在低浓度时具有运动-感觉神经分离阻滞的特点，因此更常用于分娩镇痛
利多卡因
布比卡因
常用局麻药
罗哌卡因
***普鲁卡因
*
剖宫产的麻醉
麻醉前的病史采集和体格检查要点
对高危产妇，术前产科医师、麻醉科医师之间应有一定的沟通和交流
椎管内给予麻醉性镇痛药前后应由专业人员监测胎儿的心率
胎儿的评估
建议术前检查的生化检查项目包括：血、尿常规、出凝血时间等
预防误吸
麻醉前的评估
*
剖宫产的麻醉
蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞(CSE)
全麻
硬膜外腔阻滞
蛛网膜下腔阻滞
麻醉方法
*
剖宫产的麻醉
穿刺点选择L1-L2或L2-L3间隙
硬膜外麻醉
麻醉平面应达到T8左右
为预防仰卧位低血压综合症的发生，产妇最好采用左侧倾斜30度体位
孕妇硬膜外血管处于怒张状态，穿刺置管应小心，以免误入血管
需要较大剂量的局麻药才能获得理想的麻醉平面，应该警惕局麻药中毒
在硬膜外腔阻滞时局麻药中添加一定剂量的***（2μg/ml）或舒***（）能提供更完善的麻醉效果
*
剖宫产的麻醉
*
剖宫产的麻醉
蛛网膜下腔麻醉
蛛网膜下腔阻滞失败或阻滞不完全的发生率也较少
麻醉时间有限，容易出现低血压等
起效迅速、阻滞效果良好
局麻药所用剂量小，发生局麻药中毒的几率小
通过胎盘进入胎儿的药量少
优点
缺点
*
剖宫产的麻醉
CSE技术综合了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉的优点，起效迅速，阻滞完善，且能随意延长麻醉时间，近些年来在产科中的应用越来越广泛
蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞 (CSE)
*
剖宫产的麻醉
全身麻醉
优点：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制
如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时，最好采用全身麻醉
问题:气管插管失败和返流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防
*
剖宫产的麻醉
诱导前1小时口服抗酸药，如H受体拮抗剂西咪替丁
产妇采用左侧倾斜 30 度体位，准备好吸引器以与预防气管插管失败的器械
诱导前充分给氧祛氮
各项措施准备好之后才开始麻醉诱导，减少胎儿暴露于全麻药下的时间
诱导采用静脉麻醉诱导
麻醉维持可采用50％％***或1％安***烷,也可采用静吸复合麻醉维持胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。吸入***浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩
避免过度通气
病人清醒后拔管
*
分娩镇痛
多种麻醉方法都可用于分娩镇痛，包括肌肉或静脉给予阿片类镇痛药物
椎管内阻滞是应用最为广泛、最为安全有效的分娩镇痛方法
分娩镇痛的目的除了要给母体提供完善的镇痛效果外，还要尽量减轻运动障碍
*
分娩镇痛
椎管内阻滞的时机
国外有研究认为在宫口开3cm之前进行椎管内阻滞并不影响产程和分娩方式，但还需要进一步论证。
目前已有的文献荟萃分析结果表明椎管内麻醉的时机并不影响剖宫产的几率
一般认为在宫口开3cm行椎管内阻滞为佳，因为此时子宫收缩进入活跃期
*
分娩镇痛
椎管内阻滞的药物与浓度
目前局麻药多选择 ～%罗哌卡因或 ～%布比卡因，再复合一定剂量的阿片类药（如***1～2μg/ml或舒***