文档介绍：关于病历书写规范培训
第一页，本课件共有185页
前言
病历作为临床医学文书，客观记录了患者疾病发生、发展和转归，反映了医疗行为的全程，是医疗、教学、科研的第一手资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医疗管理水平的依则
客观性是病历的根本属性和要求（一）
病历应当客观真实反映医疗过程
询问到的情况要如实记载
但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理
不能保证患方陈述的真实性
检查获得的信息要真实
虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录
第十八页，本课件共有185页
病历书写原则
客观性是病历的的根本属性和要求（二）
医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历
医疗机构及其医务人员不得完善病历
影响病历真实性的三大硬伤
采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历
病历缺页、缺资料
重抄病历、完善病历
第十九页，本课件共有185页
病历书写原则
如何理解“及时”
无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可
及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻
即时：立即
即刻：立刻
第二十页，本课件共有185页
病历书写原则
如何理解“完整”
病历文件种类齐全
疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备
病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过
患者病情变化的时间、处置及效果
注意医疗行为的“印证”
比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单
第二十一页，本课件共有185页
病历书写原则
如何理解“规范”
文书格式规范
表格式病历文件格式统一
实践中具体情况实施措施统一
计算机打印病历格式、字体、字号统一
第二十二页，本课件共有185页
病历书写的基本要求
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.
病历的制作工具
蓝黑墨水、碳素墨水
蓝或黑色的圆珠笔
打印病历的色带、纸张
第二十三页，本课件共有185页
病历书写的基本要求
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写语言的要求
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病历书写的基本要求
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

内容表达的要求：
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
应当注意：不能太潦草
签名可以使用个性化签名
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病历书写的基本要求
病历书写文字要求
病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰杜绝错别字。
患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦：
相关的医学法律文件、证明等的法律效力
侵犯患者姓名权纠纷
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病历书写的基本要求
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第二十七页，本课件共有185页
病历书写的基本要求
1、病历修改（住院医师、护士）
错误修改例：
......注意有无■■ 出血...…
2、病历修改（上级医务人员）
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求
为了避免日后纠纷和争议，我们建议
保持原记录清晰可辨
应当签名、注明修改日期
第二十八页，本课件共有185页
病历书写的基本要求
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
签名的要求
第二十九页，本课件共有185页
病历书写的基本要求
第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
日期和时间的写法
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写
2010-03-05
急诊病历、危重患者病情记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间应注明