医疗机构申请变更登记注册书.doc

文档介绍：-
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批准文号 字( )第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号(医疗机构代码)
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批准文号 字( )第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号(医疗机构代码)
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法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期 年 月 日
中华人民**国卫生和方案生育委员会制
(一)申请变更登记事项
工程
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
效劳对象
效劳方式
合计：
合计：
-
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注册资金
固定
资金
固定
资金
(资本)
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位(牙椅)
备注：
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证件
-
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申请变更
登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字：
年月日
医疗机构地址：
：联系人：：
上级主管
部门签署
意见
年月日 (章)
-
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行
政
审
批
承
诺
书
申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，承受监视管理，并*重作出如下承诺：
〔一〕所填写的信息和提交的材料真实、准确；
〔二〕已经知晓行政审批机关告知的全部内容；
〔三〕自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；
〔四〕能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；
〔五〕愿意承当违反承诺的法律责任；
〔六〕所作承诺是申请人真实意愿的表示。
申请人〔或申请单位负责人〕：
公章
年 月 日
注：承诺书一式两份，由行政审批机关和申请人各保存一份。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知
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签字：年月 日