文档介绍：核心条款
、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
C1：有保障患者合法权益的相关制度并得到落支撑材料：医疗质量安全事件信息报告系统
A 2．每百张开放床位年报告≥20件。
支撑材料：医务科、护理部、药剂科2014年度汇总表
A （不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 咨询评审专家？
支撑材料：医疗不良事件报告表
3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。
C 1：建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。
支撑材料：医疗安全（不良）事件报告制度（制度汇编）
C 2：严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。——所做工作列出
支撑材料：医疗安全（不良）事件报告制度（制度汇编）
C 3:每百张开放床位年报告≥10件。
支撑材料：医务科、护理部、药械科2014年年度汇总
B：激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。
支撑材料：医疗安全（不良）事件报告制度（制度汇编）A：医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。
支撑材料：
、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。
C 1：有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
支撑材料：手术分级管理制度、腔镜手术授权管理办法、麻醉医师资格分级授权管理制度（制度汇编）；
C 2：有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
支撑材料：高风险诊疗技术目录
B 1．职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。——人与项目更换
支撑材料：
B 2. 相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
支撑材料：有培训
B 3. 抽查中无一例违反相关规定的行为。
支撑材料：汇总材料
A1. 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
支撑材料：——定期时限？技能及资质数据库管理规定？
、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
C 1：为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
支撑材料： 术前小结、术前讨论制度 《病历书写规范》
C 2：手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
支撑材料：手术病人病历 术前小结
C 3: 根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
支撑材料：检查手术病历
B：职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
支撑材料： 医务科监督检查
A：手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
支撑材料： 1、未做有改进 2、原先工作有改进 ——可选择方案 备皮方式
“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
C 1：有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
支撑材料：非计划再次手术管理制度（制度汇编）
C 2：将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
支撑材料：《周村区人民医院医疗质量与安全管理和持续改进方案》 周医行字[2014]105号
C 3: 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
支撑材料：《手术医师能力评价与再授权制度》（制度汇编）
C 4: 对临床手术科室医师与护士培训。
支撑材料：手术相关制度培训材料
B：职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
支撑材料： 医务科监督检查 周末病历检查
A：有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
支撑材料：汇总材料，整改有
抗菌药物临床应用管理责任制。
C 1：院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。院长目标责任制
（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。
支撑材料：医院工作计划 医疗质量管理及持续改进方案
周村区人民医院抗菌药物临床应用管理制度 周医行字[2014]45号（制度汇编）
周村区人民医院抗菌药物处方点评制度 周医行字[2014]47号（制度汇编）