文档介绍：结核性胸膜炎诊断和治疗指南
结核性胸膜炎诊断和治疗指南
结核性胸膜炎诊断和治疗指南
一、定义
结核性胸膜炎就是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。就是最为常见的胸膜炎。
结核性胸膜炎的病原就是结核分枝与叶间裂位置相符。包裹性积液呈靠胸壁的扁丘状阴影。肺底积液,侧卧于患侧行横照,积液与侧胸壁显示一清晰带状阴影。
⒉CT检查   对少量胸腔积液及特殊部位(包括叶间、肺底、纵膈)包裹性积液均可做出明确诊断。对胸膜粘连增厚及其程度,以及其她胸膜病变的检出均有很高的价值。
⒊实验室检查
胸腔积液检查对诊断与鉴别诊断十分重要。
⑴常规检查  胸水为渗出液,一般为草黄色,透明或微浊。少数亦可呈黄色、深褐色乃至血性,放置后可形成胶冻样凝块。比重1、018以上,pH在7、0-7、3之间,粘蛋白试验呈阳性反应,蛋白定量>30g/L,细胞数(0、5-2)×109／L,早期以中性粒细胞为主,以后渐转为以淋巴细胞为主。
⑵酶学检查  对鉴别诊断有一定价值
①腺苷脱氨酶(ADA)>45u/L,胸液与血清ADA比值>1,ADA明显高于癌性胸水。 
②溶菌酶(LZM)>80μg／ml,胸液与血清LZM比值>1,多为结核性。
③乳酸脱氮酶(LDH)>200u/L,高于漏出液,低于癌性胸水。 
⑶胸液细菌学检查  胸水涂片及集菌法查结核菌阳性率不高。胸水培养阳性率一般为8%～20%,采用胸膜活检组织涂片或培养结核菌可明显提高阳性率。
胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)＋探针检查。PCR就是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度与特异性。研究结果显示痰液PCR＋探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率与略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病原学诊断重要参考。 
⒋超声检查   超声探测胸腔积液比较灵敏,可测出肋膈角少量积液。B型超声可观察胸壁、胸膜、提示胸膜有否增厚、检查被胸水掩盖的肿物。它还可准确定位,特别就是少量积液或包裹性积液可提示穿刺部位、深度、范围,引导胸腔穿刺抽液。在其引导下还可作胸膜及胸膜下肿物活检,提高成功率。
⒌胸膜活检   对结核性胸膜炎诊断与鉴别诊断具有重要意义。胸膜针(国内多采用改良的Cope针)活检阳性率可达80%以上,操作简便,创伤性少,临床应用广。胸腔镜检查可直接窥视病变的部位,并可在多个部位活检,阳性率可高达93%,用于常规检查未能确诊者。
⒍结核菌素皮肤试验   结核性胸膜炎多呈阳性反应,强阳性提示机体处于超过敏状态,有助于诊断。血清或胸液抗结核抗体(TB-Ab)阳性。由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。
四、诊断与鉴别诊断
根据病史、体征、X线、超声检查与胸液检查,多数病例可做出诊断。胸膜活检与细菌学检查具有确诊价值。尤其胸膜针活检阳性率高,在结核性胸膜炎诊断中具有重要意义。渗出性胸膜炎的鉴别诊断,首先要确定就是否有胸膜腔积液,其次就是胸腔积液性质,在确定为渗出性积液之后,要进一步分析病因。渗出性胸膜炎中,结核性胸膜炎占首位,癌性胸膜炎次之,其她疾病引起的渗出性胸膜炎仅占少数。临床鉴别诊断中最重要就是与癌性胸水相鉴别,其次就是细菌性胸膜炎。
结核性