文档介绍：护理个案汇报
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一般资料
诊疗经过
护理问题
护理措施
护理体会
一般资料
姓名：性别：女
年龄：岁
主管医生：
责任护士：诊断：脑出血破入脑室
高血压3级
患者主因护理个案汇报
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一般资料
诊疗经过
护理问题
护理措施
护理体会
一般资料
姓名：性别：女
年龄：岁
主管医生：
责任护士：诊断：脑出血破入脑室
高血压3级
患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时入院。
既往史
既往高血压病史约6年，最高达250-260/160-170mmHg,未规律诊治、监测及药物治疗。曾行宫腔迁颈手术。
否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化道溃疡病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史,否认家族性遗传病史。
现病史
患者于入院前16小时夜间约9:45于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT出血量未增加。
为求进一步诊治由急诊平车于9月24日13:00收入我科。自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。9月28日，患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min及心电监护。
℃ P120次/分 R25次/分 Bp228/154mmHg
发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官未
见畸形；甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无
畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。
心音有力，律齐，各瓣膜听诊区
未及病理性杂音。腹软，肝脾
肋下未及。脊柱四肢未及
畸形，双下肢无水肿。
查体
嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右=3:,光反响〔+〕，双眼向右侧凝视，未见明显眼震及复视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力可，腱反射〔++〕，双侧Babinski征〔+〕，双侧肢体共济及浅感觉欠配合。
神经内科查体
血常规：*10^9/L,*10^9/L,%呈下降趋势；均高于正常值；血红蛋白：115g/L;血生化：,,低密度脂蛋白均高于
正常值;,尿素
高于正常值；尿酸608mmol/L高于正常值；
,钾，
钠132mmol/L均低于正常值；
患者住院期间化验及检查
心肌酶：均高于正常值；凝血功能 D-,,,AT-Ⅲ%。血气分析:PH值，。
患者于28日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危急值：高钙肌钙蛋白， D-二聚体，*10^9/L,
通知医生遵嘱给予对症处理。
患者住院期间化验及检查
1、继续脱水减轻脑水肿；
2、蛇毒血凝酶2IU Q12H静脉注射止血；
3、左卡尼汀2g Q12H 静脉注射保护心脏；
4、氨溴索静点化痰等对症治疗；
5、因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压；
6、给予尿毒清鼻饲保护肾功能。
诊疗方案
护理诊断
：与病人左侧肢体偏瘫，不
能运动有关。
：与脑出血导致语言中枢受损有关。
：与脑出血引起的吸入性肺炎有关。
：与病人左侧肢体瘫痪，
长期卧床有关。
:肺感染、肺栓塞。
护理措施
进展翻身拍背。
。
，促进血液
循环。
，预防肢体废用和挛缩。
肢体废用综合征
沟通障碍
，早期开场进展言语康复训练。
。
，安抚患者情绪。
评价：患者仍不能进展语言沟通，需要进一步治疗。
评价：四肢肌力
未有变化，未发
生关节挛缩。
护理措施
，定期对相关管路接口进展消毒。
2. 深静脉穿刺部位定期进展换药。
，尤其关注体温和血压的变化。
，促进伤口恢复