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撰写人：___________日 期：___________mg•L1↑，，提示肝功能异常。停用舒尼替尼，予异甘草酸镁注射液200mg•d1、•d1静滴保肝降酶。1月19日(d22)患者肝功能明显好转，但考虑原发疾病未控制，•d1。1月23日(d26)患者白细胞仍持续升高(×109•L1↑)，肝功能恢复正常，为有效控制原发病，增加舒尼替尼胶囊剂量至25mg•d1，之后肝功能恢复正常，血象也逐渐恢复正常(2月6日：×109•L1)，结果见表1。
2讨论
因缺乏特异性诊断标志物，目前DILI的诊断仍为排他性诊断：①结合患者病史及影像学检查，排除病毒性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、血管闭塞性疾病及其他肝脏系统疾病。虽严重感染可致肝毒性，但目前患者感染较轻，可排除感染因素，依据《药物性肝损伤诊治指南(2017)》[8]及RUCAM评估表[9]，本次不良反应考虑为药物性因素(RUCAM=10分，极有可能)。②患者使用舒尼替尼与肝损伤发生有合理时间关系：首次用药后出现肝损伤的潜伏期在5~90d内，停药几天后临床表现消失而转氨酶1周内下降>50%[10]，即可说明有时间相关性。患者使用舒尼替尼前肝功能各项指标正常，服药当天患者出现全腹部疼痛伴恶心呕吐。因患者既往使用过地西他滨且均无明显不适，排除地西他滨引起的消化道不适，舒尼替尼引起消化道反应不能排除，但考虑舒尼替尼有肝毒性的黑色警告，且多数患者发生急性DILI可有上腹不适、恶心呕吐等症状[8]，药师考虑是否可能发生肝损伤，建议监测肝功能、白蛋白和凝血功能等指标(医师采纳)。服药1d后ALT高达1655U•L1，停用舒尼替尼同时保肝降酶，停药5d后ALT下降幅度>80%。③符合舒尼替尼已知不良反应：舒尼替尼肝损伤症状包括高转氨酶血症、血胆红素升高、肝衰竭等。在1项III期临床试验中服用舒尼替尼的1%~3%患者发生3/4级转氨酶或胆红素升高，%发生肝衰竭[11]。④排除其他药物引起DILI：在肝损伤发生之前90d内可引起DILI的药物包括美罗培南、泮托拉唑、卡泊芬净、阿柔比星、阿糖胞苷。%患者ALT升高[12]。泮托拉唑致肝毒性较罕见，目前仅有个案报道其可致急性肝损伤[13]。卡泊芬净可引起短暂和无症状的血清氨基转移酶升高，个别病例报道卡泊芬净可致急性肝损伤，但尚无明确的证据显示临床上可致急性肝损伤[14]。1项II期临床试验显示98例患者使用阿柔比星后出现中度肝毒性(2%)[15]。高剂量(1~3g)阿糖胞苷治疗时，有25%~50%发生肝损伤伴酶升高，胆汁滞留和胆红素增加，少见肝静脉栓塞。以上药物患者均既往使用过，且未发生明显肝脏相关不良反应，其中患者使用低剂量阿糖胞苷(100mg)，出现肝损伤后其他药物均未停用，由此均可排除。
DILI首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物，并予保肝降酶。国际