文档介绍：糖尿病肾病幻灯
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内容提要
糖尿病肾病概述
糖尿病肾病发病机制
糖尿病肾病临床表现
糖尿病肾病的防治
预防
治疗
糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，此病涉及肾脏小血管和肾小球病变，造糖尿病肾病幻灯
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内容提要
糖尿病肾病概述
糖尿病肾病发病机制
糖尿病肾病临床表现
糖尿病肾病的防治
预防
治疗
糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，此病涉及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。
30%-40%的1型糖尿病、20%的2型糖尿病病人发展为糖尿病肾病
遗传因素
血流动力学异常
糖代谢异常
细胞因子和生长因子
其他因素
发病机理
肾小球入球小动脉扩张
高血糖
终末糖基化物产生↑
肾小球高灌注、高压力
IV型胶原增生变性
炎症因子产生↑
血浆蛋白与肾小球基底膜结合↑
肾小球蛋白降解↑
血浆蛋白滤过↑
内皮损伤
系膜损伤
上皮损伤
血栓形成
细胞增生
基质增生
蛋白尿
肾小球硬化
肾单位数量↓
系膜间质增生
细胞增殖
蛋白尿
形成自身恶性循环
高血压
分期
时间
特点
I
增生超滤期
诊断糖尿病2年以内
GFR升高
血、尿化验正常
肾血流量(RPF)升高
II
无症状期
2-3年
早期的形态学的损伤(基底膜 增厚，系膜区扩张)
III
早期肾病期
5-7年
开始出现微量白蛋白尿
GFR正常或接近正常 血压可略升高
较显著的肾小球病变
IV
临床肾病期
15-20年
显性肾病 持续蛋白尿
GFR下降 RPF下降
伴有高血压
V
终末肾衰期 ESRD
20-40年
GFR持续降低 血压升高
糖尿病肾病的分期 Mogensen
Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.
时间 (年)
0
5
20
30
糖尿病开始
蛋白尿开始
终末期肾病
结构改变
高血压
糖尿病肾病的自然进程
明显肾病
(GFR降低)
初期肾病
(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)
临床前的肾病
DN临床转归与并发症
DN一旦形成，病变的发展是很难逆转的，目前尚无很好的治疗方法。
实验室检查
尿蛋白：主要诊断依据
其他生化指标：层黏蛋白P1，Ⅳ型胶原，硫酸乙酰肝素蛋白多糖，纤维连接蛋白，转铁蛋白免疫球蛋白等
反映肾小管功能障碍的标志物：包括β2微球蛋白，视黄醇结合蛋白，α1微球蛋白，尿蛋白-1
尿酶检测
肾活检病理学诊断
肾小球滤过率和肾脏体积测量：早期GFR↑，肾脏体积↑ ，后期GFR ↓
三级预防
一级：阻止早期DN的发生
二级：阻止早期DN→临床DN
三级：阻止已确定的临床DN→ESRD
主要措施
控制血糖
控制血压
定期监测及时发现微量清蛋白尿
系统教育、监测、治疗糖尿病
避免肾损害药物应用
适时透析或胰肾联合移植
治疗
饮食治疗：低蛋白+酮酸饮食治疗
控制血糖
降压治疗：ACEI、ARB首选
调脂治疗
肾功能不全治疗
从临床DN期开始低蛋白饮食治疗
肾功能正常DN病人
肾小球滤过率下降后
2003年ADA 对DN病人低蛋白饮食治疗的建议
，同时服用复方a－酮酸/氨基酸制剂
~35Kcal/Kg以避免发生营养不良
糖尿病肾病 低蛋白营养治疗方案
蛋白入量
从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，·d
从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，·d。
糖尿病肾病
营养治疗实施方案
热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35kcal/kg· d
肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250～500 kcal/d），直至达到标准体重
由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用
其它营养素
各种维生素及叶酸应充分补充
磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)
治疗面对的主要问题
肾功能进行性的丧失（GFR）
大量蛋白尿
伴发的高血压
血糖控制/胰岛素抵抗
血脂