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附件3:
NO
35xxxxxxxx
食品流通许可申请书
名称：福州市鼓楼区张三食杂店
申请日期：XX年X月X日
1、申请人应了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
一种。经营项目允许兼项选择。
经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复
印件以及出租房的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交
房地产管理部门的证明或竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋
的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复
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印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。
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食品流通许可申请表
名称
福州市鼓楼区张三食杂店
经营场所
XX省〔区、市〕XX市〔地、区〕XX县XXXX
住所
_XX_省〔区、市〕_xx_市〔地、区〕_XX县_xxxx
负责人
张三
联系电话
固定0591-
移动138-
主体类型
个体工商户
申请副本数量
1份
经营面积
180平方米
产权人
张三
房屋使用期限
X年房屋使用
方式
自有附租赁口无偿使用口
E-mail
邮政编码
35xxxx
许口」范围
经营项目：
1、□预包装食品
2、口散装食品
3、时预包装食品兼散装食品
4、时乳制品〔含婴幼儿配方奶粉〕
5、口乳制品〔不含婴幼儿配方奶粉〕
经营方式：
1、口批发
、口零售
、凶批发兼零售
本单位〔本人〕承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
申请人签字〔盖章〕：张三指定代表或委托代理人签字〔盖章〕：
年月日年月日
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负责人情况登记表
张三
性别
男
民族
汉族
户籍登记住址
XX省XX市XX区XX号
身份证件名称及号码
35xxxxxxxx
职务
负责人
任免单位
联系
固定：0591-
移动：13-
〔身份证件复印件粘贴处〕
负责人签字：张三年月日
备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺〔声明〕，并签字加盖单位公章。
负责人承诺〔声明〕：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字〔盖章〕确认。
签字〔盖章〕：张三
年月日
注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。
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食品安全专业技术人员、
食品安全管理人员情况登记表
人员分类
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称及号码
职务
食品
专业年人员
张三
男
汉族
XX省XX市XX区XX号
35Xxxxx
XXXXXX
XXX
李四
男
汉族
XX省XX市XX区XX号
35Xxxxx
XXXXXX
XXX
性别