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定点医疗机构服务合同(合同示
超出合作医疗支付范围的医疗服务，
需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意
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服务合同
（由患者或亲属签字认可）。
第三章 诊疗项目管理
第十六条 合作医疗基金不予支付项目：
（一）医疗服务项目类：
1、院外会诊费、病历工本费等。
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请
特别护士等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目：
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种预防、保健性的诊疗项目。
4、各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类：
1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。
2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具。
3、电子发射断层扫描装置（pet）、电子束 ct、眼科准分子激光治疗
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仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村
合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人
的消毒费。
（四）治疗项目类：
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它
器官或组织移植。
3、近视眼矫形术。
4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项
目。
（五）其他：
1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病；
2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：
（一） 就（转）诊交通费、急救车费；
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（二） 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、
电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费；
（三） 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；
（四） 膳食费；
（五） 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单
后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方
不予支付。
第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方
与病情不符的药品费，甲方不予支付。
第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新
开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一
切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，
超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。
第四章 药品管理
第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣
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传及咨询工作。乙方应严格按照《某某市新型农村合作医疗基本用
药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须
占 95%以上（二级医院 90%以上）。
第二十二条 乙方提供的药品应占《某某市新型农村合作医疗基本
用药目录》内的____%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。
第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额
部分甲方不予支付。
第五章 费用给