文档介绍：激动标测和拖带在房颤术后房扑治疗中的应用
王新华
上海交通大学附属胸科医院
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房颤术后房扑
房颤术后房扑多为左房不典型房扑
机制多为折返性（大折返、小折返）
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激动标测
激动标测（感兴趣窗（WOI激动标测和拖带在房颤术后房扑治疗中的应用
王新华
上海交通大学附属胸科医院
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房颤术后房扑
房颤术后房扑多为左房不典型房扑
机制多为折返性（大折返、小折返）
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激动标测
激动标测（感兴趣窗（WOI)、参考电极设定）
激动“早接晚”－折返
某一点激动早晚为相对性，无绝对性
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拖带（Entrainment）
疤痕性室速拖带，参数包括
隐匿性拖带(Entrainment with concealed fusion)
拖带后QRS形态不变
S-QRS与EG-QRS的差异
位于被保护峡部则两者相等
PPI与CL差值≤20ms
Stevenson WG. Circulation，1993,88:1647-70
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房扑与室速拖带标测的不同
房扑拖带一般较少评价隐匿性拖带或者S-A和EG-A差异，而更多评价PPI与CL差异
隐匿性拖带
房波形态变化不容易辨认
S-A 与EG-A差异
PPI与CL差值
在房速/房扑消融中应用广泛
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病例1（我院房颤培训班国外专家演示病例）
女性，76岁。慢性房颤术后3个月,持续性左房房速。
首次消融术式：CPVI+CFAEs+左房顶部及峡部消融
LAD 48mm
合并高血压2级
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左房房速心内记录
周长306ms，CSm和CSd领先于CSp
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基于电图消融（舒张中期电位）消融？ 无效！
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激动标测：围绕二尖瓣环折返？围绕左肺静脉折返？ 抑或“8”字折返？
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拖带标测
拖带侧壁、前壁上中部、间隔中下部
＋70
＋40
＋20
－4
＋22
－1
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拖带标测
后壁（二尖瓣峡部、后壁中下部、房顶后部）
＋24
＋40
＋31
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最终诊断
诊断为绕左肺静脉和绕二尖瓣环“8”字折返
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二尖瓣环附近一次补点消融房速终止
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达到二尖瓣峡部双向阻滞
起搏CSd较起搏CSm的S-LAA间期长
起搏LAA可见CS激动由近及远
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封闭左房顶部Gap
顶部阻滞前
高左房后壁起搏
低左房后壁起搏
高左房后壁起搏
顶部阻滞后
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窦律心内电图
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病例1小结
稳定的折返性房速/房扑激动标测提示诊断，拖带标测能确定折返环部位
首次术中广泛CFAE消融造成左房传导延缓和阻滞区，不少表现为舒张中期电位实际上不一定与折返环相关，使得依靠“舒张中期电位”判断折返的慢传导区缺乏特异性
虽然关闭二尖瓣峡部gap终止房速并阻断峡部，但由于房顶部存在gap，所以还需关闭房顶gap，以避免房顶折返房速的发生
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病例2
男性，54岁。慢性房颤术后2个月持续性不典型房扑。
首次消融术式：CPVI+CFAEs消融
LAD 45mm。
合并高血压、糖尿病。
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规律性左房房扑
AFLi (CL238ms）
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初步激动标测
房顶折返？左房前壁折返？
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RIPV补点消融时房扑变为房颤
再次碎裂电位消融（前壁、CS内膜面、间隔，顶部、CS内）
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房颤转变为规律性房扑，但CS激动顺序多变
AFL1（CL205ms）
AFL2（CL190ms）
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AFL1的激动标测
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冠状窦顺序多变
AFLx？
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AFL3（CL223ms)
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AFL3激动标测
左房前壁折返？房顶依赖折返？局灶？
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消融左房前上壁CL延长
AFL4(CL254ms)
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消融房顶后壁AFL终止
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房顶部阻滞
左房后上壁起搏
左房后下壁起搏
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导管刺激再次诱发房扑
AFL5 (CL248ms)
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三维标测
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房顶部拖带＋45ms
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二尖瓣峡部拖带＋39ms
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左房前中部拖带＋160ms
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左房后上壁局灶？消融未终止，最后电转复
随访中3个月无复发
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病例2小结
房颤术后多种房扑/不稳定房扑的标测和消融困难
由于房扑自动变化，而激动标测由于耗时较多而难以精确完成，根据粗略的标测消融又具有一定的盲目性
拖带极易导致房扑变化或蜕变为房颤，故拖带很难有效进行
如何改进方法？
先阻断线径，然后再诱发？
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讨论
激动标测和拖带是房颤术后房速/房扑