文档介绍：关于呼吸系统疾病的诊治思维
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临床医师应有科学的思维
正确的思维方法对于临床医师至关重要，简单的病症是如此,疑难的病症更是这样。
临床思维两大要素：一是临床实践，通过问诊、体检和进行实验室检查,细；③胃食管反流。
早期诊断肿瘤所致的咳嗽十分重要。非刺激性或刺激性咳嗽几周至几月，应警惕肺癌，如同时有大量水样黏液痰还要考虑肺泡癌的可能，气道良性肿瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。
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咳嗽的病因诊断注意事项（六）
感染后气道高反应性是咳嗽常见原因。病人一般情况好，无过敏史，胸部X线检查无异常，抗感染治疗无效，常在干咳持续数周至数月后自然消失。
对部分查不出原因反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，针对性治疗均无效时，应除外心因性咳嗽。患者一般情况良好，客观上无病理状态。多于静息状态咳嗽，但夜间不咳，常伴有紧张，失眠。
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（－）
（＋）
咳嗽
询问病史、查体
慢性咳嗽（3周以上）
ACEI应用
胸部影像检查
急性咳嗽（3周以内）
停ACEI
咳嗽停止
继续咳嗽
胸部X线正常
胸部X线异常
看耳鼻喉科
过敏原试验
肺功能
肺内弥漫性病变
肺内肿物
鼻后滴流，治疗
避免接触过敏原
可逆气流受限
不可逆气流受限
ECG、UCG、HRCT
纤支镜、痰细胞学、结核菌、痰培养、免疫指标
除外肺部肿瘤、肺结核、肺部特殊感染
按慢支治疗
激发试验
咳嗽不缓解
根据原发病进行治疗
咳嗽不缓解
24小时食道pH监测
抗反流治疗
感染后气道高反应
HRCT、纤支镜
除外支气管扩张及少见病<br****惯性或心因性咳嗽
图3－1－3 咳嗽诊断流程
无可逆气流受限
按变异型哮喘治疗
支气管扩张、慢性心功能不全、肺间质病
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咯痰
痰量及其性状对诊断病因很有帮助。
痰量由多变少伴发热，可能是支气管引流不畅所致；
脓性痰：支气管肺部感染；
铁锈色痰：肺炎链球菌肺炎；
砖红色胶冻样痰：肺炎克雷白杆菌肺炎；
恶臭脓性痰：厌氧菌感染；
褚色痰：肺血吸虫病；
粉红色泡沫痰：肺水肿；
哮喘患者咯棕色痰栓或小支气管管型痰应考虑变应性支气管肺曲菌病。
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咯血的原因
肺源性
肺部结核、细菌、真菌、原虫感染；尘肺；肺囊肿；恶性肿瘤肺转移。     
支气管疾病
慢性支气管炎，结核及非结核性支气管扩张，支气管内膜结核，支气管肿瘤、结石、异物、外伤性断裂。 
心、肺血管疾病
肺淤血，肺动静脉瘘，单侧肺动脉发育不全，肺出血-肾炎综合症，肺动脉高压，肺血栓栓塞症。
全身性疾病
急性传染病，血液病，结缔组织病，系统性血管炎（wegener肉芽肿，显微镜下血管炎）。
其它原因
替代性月经，隐性咯血。
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诊断咯血时注意（一）
肺源性、心源性最多见。
儿童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺铁性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。
年轻者常见的是支气管扩张症、肺结核；
老年人则以肺癌较常见。
咯血伴呛咳常见于支气管癌、肺炎支原体肺炎；
咯血伴胸痛多见于大叶性肺炎、肺梗死；
咯脓血痰见于肺脓肿或坏死性肺炎；
大量咯血常由于空洞型肺结核、支气管扩张、动脉瘤破裂所致。
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诊断咯血时注意（二）
咯血是非常重要的临床征象，应高度重视、及时进行胸部X线或CT检查，必要时进行痰瘤细胞、纤支镜等检查。
临床上胸像无异常的咯血病例诊断较困难，主要原因：
气管和主支气管的非特异性溃疡：一般表现为小量咯血和血痰；
气管和支气管静脉曲张：多见于右上叶支气管开口处或隆突部位，引起大咯血；
肺动脉瘤、肺动静脉瘘、支气管小动脉粥样硬化破裂出血；
早期支气管肿瘤、轻度支气管扩张，肺结核早期。
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诊断咯血时注意（三）
对经规范抗结核治疗后慢性纤维空洞型肺结核患者出现咯血不要忘记因纤维化牵拉引起支气管扩张也是咯血重要原因之一。
对有多个系统损害，胸部X线示肺部阴影，糖皮质激素治疗有效，应考虑结缔组织病并发肺部损害可能性，应及时作有关免疫指标，尤其是ANCA检查，警惕肺血管炎可能。
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诊断咯血时注意（四）
对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会引起咯血，应进一步寻找真正咯血原因是肺实质、支气管病变，还是心脏或肺血管病变引起。
多器官出血者在排除血液病后应警惕遗传性毛细血管扩张症、肺动静脉瘘可能。
在咯血