文档介绍：私募基金管理人登记高管人员信息调查表
要点
本文本是私募基金管理人登记高管人员信息调查表，在尽职调查中可借鉴使用。
私募基金管理人登记高管人员信息调查表
郑重承诺：
本人（姓名）在机构（名称）向中国证券投资基金业协
会申请私募基公传真*
生生地址*
家庭地址*
办公地址*
办公地邮编*
基金从业取得方式
资格
基金从业资格
证券从业资格
口通过从业考试口通过《科目一》十
资格认定□资格认定条件的其他方
科目通过日期
1、基金法律法规、职业道德与业务
2、私募股权投资基金基础知识
3、证券投资基金基础知识
1、证券市场基础
2、证券投资基金
3、证券交易
4、证券发行与承销
5、证券投资分析
□律师
□注册国际投资分析师CIIA
□注册金融分析师CFA
其他资格
务
家
庭
电
话
移
动
电
话*
电
子
邮
箱*
证明
年月年月
年月
年月
年月
年月
年月
年月
资格取得日期：
年
资格取得日期：年
资格取得日
日
日日
日
日
日
日
日
月日
月日
口国际金融理财师CFP
□注册税务师
注册会计师CPA
口风险控制师FRM
国际特许注册会计师ACCA
其他资格名称
学****经历*
期：年月日
资格取得日期：年
月日
资格取得日期：年
月日
资格取得日期：年
月日
资格取得日期：年
月日
资格取得日期：年口日
月日
资格取得日期：年
月日
3个月的时间间隔。）
起止日期 所在院校
年 月 日
至
年 月 日
年 月 日
至
年 月 日
年 月 日
至
年 月 日
学历
学历 专业毕业状态 证明
文件
□在读口毕
业口结业 口肄
业
□在读口毕
业口结业 口肄
业
□在读口毕
业口结业
业
□肄
学位 证书 编号
（请在第一行填写您最近的教育经历，以下按照由近及远的顺序依次填写含高中及以上教育经历，请不要填写未结束的教育经历，工作经历与学****经历之间不得超过
工作经历*
请在第一行填写目前的工作单位，按照由近及远的顺序依次填写您参加工作之后完整的工作经历，包括所有全职、兼职、军队服役，也包括失业、脱产学****以及其它经历的情况
年月
工作起止日期
工日至工作
月日单
J-JU
冈
工作部门
业企业
位/
职
务
□公募基金□证券□银行□保险□私募基金行业类别
行业类别机构□实业企业□科研和教学机构
任职类型□全职□兼职□无
工作内容
证明人
起止日期
工作部门
行业类别□公募基金
口科研和教学机构
任职类型
□政府部门
□其他金融
口其他
年月日至
年月日
□银行□保险□私募基金
□兼职□无
证明人移动电
作单位
M-r
岗位/职务
工作
行业类别
机构
□政府部门
□其他金融
口其他
证明人
起止日期
工作内容
证明人移动电话
年月日至
年月日
工作
工作部门
M-r
岗
位/
职
行业类别
□公募基金□证券□银行□保险□私募基金
机构□实业企业□科研和教学机构
□其他金融
□其他
任职类型□全职□兼职□无
工作内容
工作
四
证
明
人
证明人移
动
电
话
工
年月日至作
起止日期
年月日单
位
M-r
岗
位/
工作部门职
务
行业类别□公募基金□证券□银行□保险□私募基金行业类别
业□科研和教学机构
任职类型□全职□兼职□无
机构□实业企□其他金融
□政府部门□其他
工作内容
证明人
起止日期
年月日至
年月日
工作
五工作部门
证明人移动电话工作单位
M-r岗
位/职
□其他金融
口其他
行业类别
口公募基