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最新卓越管理方案您
改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常
规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必
须人人达标。
，提高急危重症患者抢救成功率。
，合理用血，保证血液安全。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学****和再领会，《住院病历质量检查评分表》
讲解和学****br/>，字迹的清楚性；
；
；
（包括上级医生的医疗指示，疑难
危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检
查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录
等）；
（包括住院病人 72 小时内知情同意谈
话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊
＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物
的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率
等）；
，项目是否完整；
（三）护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况；
2．基础护理符合率及并发症发生率；
3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；
5．护理文书书写的规范性；
6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力；
8．医院感染散发病历报告落实情况；
9．清洁、消毒、灭菌执行情况；
10．手卫生与自身防护落实；
11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按规范使用；
13．多重耐药菌的预防与控制；
14．医疗废物的管理；
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常
4规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终
末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和
监督，关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的
管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规
范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的
监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三
级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科
室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，
半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学****和领会，
严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量
第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历
归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室医务人员诊疗水平，确保三级医师查房制度有效落实，
每周主任规范查房、主治医规范查房至少一次。
7．提高科室业务学****的质量，保证业务学****的数量。每周至少进行
业务学****次，疑难病例讨论 次。
年度科室质量控制实施方案
5根据《三级甲等医院评审标准》、《医疗质量管理办法》及医院质
控办要求,特制定 年度质控方案,具体内容如下：
一、组织结构
1、科室成立质控小组
以科主任、护士长、医疗质量专员为核心，科主任担任质控小组
组长，为医疗质量管理第一责任人，每月带领科室质控小组开展质量
管理和控制工作，分析、总结并提出医疗质量改进意见，促使医疗质
量不断持续改进。医疗