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意识障碍的定义
意识障碍(disturbance of consciousness) 是
指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。
多由于高级神经中枢功能活动受损所引起，
可表现为嗜睡、
③、用于脑外伤病人中还有预测预后的意义 。
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其缺点是：
①、该评分法不能反映出极为重要的脑干功能状态；
②、3岁以下小孩不能合作；老年人反应迟钝．评分偏低；
③、语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行。
需要强调指出的是，并不能用评分法代替仔细的神经系统检查。
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三、GCS评分内容
睁眼反应
言语反应
运动反应
自动睁眼 4
定向正常 5
能按指令动作 6
呼之睁眼 3
应答错误 4
对刺痛能定位 5
疼痛刺激睁眼 2
言语错乱 3
对刺痛能躲避 4
不睁眼 1
言语难辨 2
刺痛肢体有屈曲反应 3
不语 1
刺痛肢体有过伸反应 2
无动作 1
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GCS评分流程一
评估前准备： 诊断
意识状态
肌力
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GCS评分流程二
一看、二叫、三刺激
采取捏耳唇及颈部肌肉
避免使用压眶刺激造成病人闭眼
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GCS评分流程三
寻找患者可以理解的语言
定向正常: 指时间、地点、人物定向都完好
应答错误：回答与所问相关，只是错误
言语错乱：回答与所问不相关，有可 能反复重复
言语难辨：只能发音无法辨别所说内容
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GCS评分流程四
采取压眶刺激避免引出脊髓反射。
选择健侧检查。
疼痛定位：肢体移向刺激部位。
刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收
内旋；下肢伸直，内收内旋，踝
跖屈。
刺激伸直是去脑强直：上肢伸直，
内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，
内收内旋，踝跖屈 。
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GCS评分记录
记录总分
分项记录：
E（睁眼反应） ___
V（言语反应） ___
M（运动反应） ___
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注意事项一
---影响意识障碍观察的特殊因素
1 饮酒
酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。
在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。
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注意事项二
2 癫痫
颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。
3 使用镇静剂
对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如***、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。
使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。
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注意事项三
4合并伤
常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对ＧＣＳ评分的影响。
5一些特殊并发症的影响
在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到ＧＣＳ评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。
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注意事项四
以下情况不宜进行ＧＣＳ评分
手术病人麻醉作用尚未消失;
有各种睁眼障碍;
带气管插管者;
经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行ＧＣＳ评估。
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课堂练****一
患者 女，60岁，言语不清，无法理解，吞咽困难，急送医