文档介绍：关于护理事故教育案例
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“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞
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你在工作中的任何一点疏忽都有可能放手不放眼”的原则，违反<中华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。”
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案例7：非计划性拔管案例分析
案例介绍：
患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。
事件原因分析：
（1）患者突发烦躁，未及时采取措施。
（2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。
（3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
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案例介绍：
2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。
案例8：医院感染案例分析
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专家调查分析结论：
新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
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发生在我们身边的事
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患者自行拔针致重新输液案例分析
案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作取得谅解，重新给予输液。
事件原因分析：
1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行单上。
2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。
3、巡视病房不及时。
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应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析
案例简介：
白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物，忘记打开调节夹。至次日7点30分，患者家属发现调节夹关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。
事件原因分析：
1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。
2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。
3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
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住院患者自行外出的事件案例
案例简介：
责任护士于11点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病人外出活动了，12点家属到护士站汇报说，病人不见了，责任护士随即与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。查看监控录像发现病人从一楼走出，13:30分病人家里打来电话，说病人回家了。
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事件分析：
此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。
（1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。
（2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。
（3）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。
（4）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。
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治疗本查对不认真致药物剂量错误案例
案例简介：
患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为NS100ml+，电脑录奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱正确），治疗护士审核未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任，立即改正。
原因分析
（1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量的改变。
（2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。
（3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。
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输液外渗引起肢体红肿案例
案例简介：
患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛