预防接种证查验登记表.docx

文档介绍：少儿预防接种证检验登记表
接 种 记 录
预 防 接

麻腮 乙脑减毒

A 群流脑

A+C流脑

需补证

复验
序号

少儿姓名
少儿预防接种证检验登记表
接 种 记 录
预 防 接

麻腮 乙脑减毒

A 群流脑

A+C流脑

需补证

复验
序号

少儿姓名

出诞辰期

家长联系电话

卡介 乙肝疫苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破 麻风

甲肝
种证

风疫 活疫苗

疫苗

疫苗

/ 补种

状况
苗

疫苗 疫苗

疫苗
1

2

3

1

2

3

4

1

2

3

4

苗

1

2

1

2

1

2
检验人： 检验日期： 年 月 日
少儿预防接种证检验登记表
XXXXX幼儿园
填 表 说 明
1、此表用于幼儿入园时，检验预防接种证时填写。
2、检验少儿预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是， “×”表示无、否，未达到接种年纪记“○” 。
3、需通知补证 / 补种栏填写“需补证” 、“需补种”、“需补证、补种” 。
4、复验状况栏依据补种状况，填写“已补” 、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：
疫
苗
名
称
年纪
乙脑减毒活
A 群流脑疫
A+C 群流脑
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
甲肝疫苗
疫苗
苗