文档介绍：附表1:
济南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表
单位或区医保办(盖章): 年月日
姓名
性别
人员类别
□在职□退休
由申请人根据实际情况填写
公民身份证号码
(必须填写18位)
参保人联系电话
是否异地
□本市□异地安置□长驻外地
单位名称
首次申请□
增加病种申请□
原门规证号
申报病种代码
病种代码说明
01 恶性肿瘤的治疗;02 尿毒症患者的透析治疗;03 器官移植患者的抗排异治疗;04 系统性红斑狼疮;05 精神病;06 糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一);07 高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一);08 肺心病(并发右心衰竭);09 冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞);10 脑出血、脑梗塞、脑栓塞(并发后遗症);11 慢性病毒性肝炎;12 肝硬化;13 再生障碍性贫血;14 癫痫;15 股骨头坏死病;16 心力衰竭;17 结核病;18 帕金森氏病及综合征;19 舞蹈病;20 风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎);21 间质性肺疾病;22 慢性支气管炎;23 甲状腺功能亢进症;24 痛风;25 骨关节炎(手、髋、膝骨关节炎);26 脑萎缩;27 多发性硬化;28 慢性肾功能不全(慢性肾衰竭);29 血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征);30甲状腺功能减退症(原发性);31 结石病(泌尿系、消化系);32 重症肌无力;33 眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼);34 消化系统疾病(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡);35 椎间盘突出症
定点医疗机构(限一家)
申请人签字
鉴
定
专
家
意
见
签名:
年月日
鉴
定
情
况
审
核
部
门
意
见
(盖章)
年月日
注:此表一式两份。济南市社会保险事业局制