文档介绍：硬膜外血肿护理查房
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查房目的：
01
了解硬膜外血肿的相关概念，常见病因，临床表现及治疗方法
02
熟悉掌握此病相关的护理诊断，措施及健康教育
03
共同学****ICU临床护理的风险防范
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T: ℃ ，P:70次/分，R：18次/分，BP：153/94mmHG
入院前5小时，患者无明显诱因出现头昏，乏力感，并于行走中站立不稳昏倒1次。神志清醒，无昏迷，抽搐，口吐白沫。后一直感头昏，乏力并卧床休息。精神差。呕血1次，为黑色胃内容物，量约250g。患者无明显大汗淋漓，烦躁表现。双瞳等大等圆，直径约2mm，光反射迟钝，耳后乳突区青紫，双鼻腔可见淡血性液体流出。
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头部CT
1
心电图
生化报告
2
3
辅助检查
双侧额叶及右侧颞叶脑内血肿、右枕部硬膜外血肿、气颅、蛛网膜下腔出血、枕部头皮出血
窦性心律
WBC：*10^9/L
HGB：128g/L
PLT：113*10^9/L
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目前诊断
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护理诊断与护理措施
有组织灌注不足的危险 与颅内血肿，颅内压增高有关
低效性呼吸型态 与昏迷，意识障碍有关
进行血肿清除术，进行颅内降压
予患者进行气管插管或气管切开，予以呼吸机辅助呼吸
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护理诊断与护理措施
管道滑脱 与患者烦躁有关
做好病人的生活护理，床边予以床栏保护，防止坠床，定时翻身拍背，保持床单位整洁干燥，口腔护理一天2次，昏迷时注意保持肢体功能位，
生活自理缺陷 与脑出血有关
加强对患者的巡视，加强床边交接班制度，告知管道的重要性及拔除的危害性，所有管道均需妥善固定，并预留一定的活动长度，切不可牵拉过度以免导致管道脱落，进行保护性约束
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护理诊断与护理措施
患者应绝对静卧，尽量避免不必要的搬动，降低颅内压可选用20%甘露醇溶液，改善脑缺氧、保护脑细胞，持续氧气吸入，注意观察脉搏、呼吸、血压、瞳孔和神志变化，必要时手术引流减压或清除血肿
意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关
躯体移动障碍 与脑损伤后肢体功能障碍有关
定时为病人进行翻身拍背、严密监测患者的行动
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护理诊断与护理措施
保持床铺清洁干燥无渣屑，皮肤清洁干燥，对易出汗的部位，可用爽身粉涂擦，大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍，避免局部长期受压每1-2小时翻身一次，患者抬高床头时应同时摇高床尾，并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤，为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动
有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，发热有关
常用药物有甘露醇、甘油果糖，以及呋噻米，一般是20%甘露醇125毫升～250毫升快速静脉滴注，平均6～8个小时重复1次。静脉泵入尼膜同可缓解脑血管痉挛及降压，急性期头2—3天可给予止血药，可以防止继续出血和治疗应激性消化道出血
头痛 与血液刺激或颅内压增高有关
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护理诊断与护理措施
保持呼吸道通畅，患者意识不清时给予及时吸痰，吸痰前后给予高流量吸氧，防止脑缺氧，神志转为清醒时指导并鼓励病人有效地咳痰及多饮水，协助翻身、拍背，遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。
清理呼吸道无效 与支气管分泌物或阻塞物增多有关
排尿模式的改变 与留置尿管有关
为病人翻身时注意保护勿脱出对烦躁病人约束固定好四肢，预防病人强行拨管保持***清洁，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-2次，以减轻尿道口粘膜损伤和水肿及预防感染，尿管长期留置时，每周更换抗返流尿袋1 次，每2周更换导尿管一次，每天给予生理盐水冲洗膀胱，可以预防尿管堵塞，保证引流通畅，减轻疼痛和刺激，防止感染，有利于膀胱功能恢复。
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护理诊断与护理措施
营养失调低于机体需要量 与获得食物困难或无能力获得食物有关
患者的双上肢用约束带进行约束
有受伤的危险 与患者躁动不安有关
对于长期卧床，留置胃管，昏迷的患者供给高营养的流质饮食，保证病人摄入足够的蛋白质和热量注食时尽可能采取坐位或半坐位，不能坐的须将头偏向一侧。喂食时要注意量不能太大，速度不能太快，饮食一般采用混合奶（含牛奶、鸡蛋、糖、盐及维生素C），不应在室温下放置过久，以防变质，管饲温度应为38℃左右，温度过高易烫伤粘膜，过低使病人感到不适。开始时量宜少，待适应后逐渐增加。
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护理诊断与护理措施
语音沟通障碍 与病变累及有关
潜在并发症
向病