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12-心力衰竭课件11
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与梦偕行寻找更好的自己
心力衰竭
教学目的与要求 n）
实验检查
X线检查
心影大小及外形
肺淤血：直接反映心功能状况
急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状
D, Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation. E, Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation.
实验检查
超声检查
心脏结构
心脏功能
血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别
实验检查
诊断和鉴别诊断
一、诊断
器质性心脏病是诊断的基础
心衰的症状是诊断的依据
病因-诱因-症状-体征-实验检查
二、鉴别诊断
急性左心衰竭与支气管哮喘
心包积液、缩窄性心包炎
肝硬化腹水伴下肢浮肿
心功能分级（Functional Classification）
NYHA分级（1964年修订）
Ⅰ级 体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。
II 级 体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。
III级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。
Ⅳ级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。
（NYHA）心功能的分级和心衰的分度
心功能分为四级，心衰分为三度：
I级、II级、III级、 IV级
I度、 II度、 III度
美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法(2019)
A期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。
B期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。
C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。
D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。
治疗（Management）
治疗原则
1. 去除充血性心衰发生发展的始动机制 — 原发病的治疗。
2. 避免适应不良 — 拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。
3. 缓解心功能异常 — 减轻心脏负荷，增加心排血量。
治疗目的
1. 缓解症状。
2. 提高运动耐量，改善生活质量。
3. 防止心肌损害进一步加重。
4. 降低死亡率。
二、治疗方法
（一）病因治疗
基本病因治疗和消除诱因
（二）减轻心脏负荷
休息
控制钠盐摄入
利尿剂的应用
噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）
注意：水电解质紊乱
血管扩张剂的应用
制剂的选择：硝普钠、***酯类、ACEI、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（AT1）、哌唑嗪
（三）正性肌力药物
洋地黄类药物
适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎用；肥厚型心肌病禁用。
制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（***）
洋地黄中毒及处理
诱因：缺氧、低钾、肾功不全等
中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状
中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理
非洋地黄类正性肌力药
肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂
（四）ACEI
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用ACEI，且需无限期的终生应用。
1、扩血管作用；
2、抑制醛固***；
3、抑制交感；
4、改善重构；
目前, ARBs 被推荐为不能耐受 ACE inhibitor 的心率患者
Angiotensin II AT1