文档介绍：表1. 农村地区家庭一般情况调查表
本表由最熟悉家庭情况的人回答
1
近半年内,您家常住人口数是多少?(包括亲戚、保姆等,但不包括外出半年以上的家庭成员)
2
其中:有几人户口在本地?
3
近半年内,户口在您家里,但本人未常住家里的人口数有多少?(包括外出务工、学习等人员)
4
其中:有几人外出务工了?(包括随行人员,如孩子、父母等)
5
您家住房类型是下列的哪一种? ⑴楼房⑵砖瓦平房⑶土棚土坯平房⑷其它
6
您家实际生活住房建筑面积约多少平方米?
7
您家房屋产权符合下列的哪种类型? ⑴自己拥有产权⑵租住单位或政府的房子⑶租用别人的房子⑷其它
8
您家电视机拥有情况符合下列的哪种? ⑴一台黑白电视⑵一台彩色电视⑶两台及以上⑷无
9
你家拥有电话情况符合下列的哪种? ⑴固定电话⑵移动电话⑶二者均有⑷二者均无
10
您家饮用水是下列的哪种类型?
⑴自来水⑵手压机井水⑶初级形式(井台加高、加井盖、定期投药) ⑷雨水收集⑸其他
11
您家使用的是下列的哪种厕所类型?
⑴完整下水道水冲式⑵粪尿分集式⑶三联沼气⑷双瓮漏斗式⑸三格化粪池⑹其他
12
您家距离最近的医疗点有多远? ⑴不足1公里⑵ 1- ⑶ 2- ⑷ 3- ⑸ 4- ⑹ 5公里及以上
13
下列哪类医疗单位离您家最近?
⑴私人诊所⑵卫生室或卫生服务站⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑷县/市/区医院
⑸县/市/区中医医院⑹市/地医院⑺县级以上中医院⑻省级医院⑼其它
14
从你家到最近医疗单位需要多少分钟(以容易获得的最快方式,如乘交通工具或步行)?
15
假如您家遇到需要紧急救治的情况时,您会考虑采取哪种办法?
⑴打急救电话(如120或999) ⑵打医院的电话⑶打熟悉医生的电话⑷派人去叫医生
⑸自己送病人去医疗单位⑹在家自我医疗⑺不知道
16
您家前一年纯收入是多少元?(包括工资、经营净收入、财产性收入、转移性收入,包括现金收入和实物收入)
17
您家前一年生活消费性支出共为多少元?
18
其中: 食品支出多少元?
19
衣着及日用品支出多少元?
20
交通、通讯支出多少元?
21
住房、水电及燃料支出多少元?
22
文化、教育及娱乐支出多少元?
23
药品、医疗服务及用品支出多少元?
24
其它支出多少元?
25
您家是否被确定为政府的医疗救助对象? ⑴是⑵否⑶不知道
26
您家是否被列为本地的贫困户或低保户? ⑴贫困户⑵低保户⑶两者都是⑷都不是
27
若是,您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么?
⑴劳动力少⑵自然条件差或灾害⑶因疾病损伤影响劳动能力⑷因治疗疾病
⑸失业或无业⑹人为因素(如赌博等) ⑺其它
28
若是,去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元?(没有填0)
下列问题只在开展新型农村合作医疗地区调查,非合作医疗地区继续表2的调查内容
29
您家是否参加了新型农村合作医疗? ⑴参加(跳问31) ⑵从未参加⑶曾参加现已退出
30
您家没有参加或退出的原因是什么?
⑴报销太少不值得参加⑵报销少,还是看不起病⑶支付不起先垫付的医疗费用
⑷付不起参合费⑸报销太麻烦⑹不信任该制度的管理或管理不好
⑺对该制度了解不够⑻身体好没必要参加⑼其他
下列问题只询问目前参加新型农村合作医疗的住户,非合作医疗户继续表2的调查内容
31
您家为什么要参加新型农村合作医疗?
⑴可以抵抗疾病风险⑵可以报销或减免⑶响应政府号召⑷周围多数人参加了
⑸无所谓,未考虑⑹不参加不行⑺其他
32
您全家共有几口人加入了新型农村合作医疗?
33
最近一次,为参加新型农村合作医疗您全家共交了多少钱(元)?
34
交这些数额的钱,您认为看病时给您报销多少比较合理? ⑴ 30% ⑵ 50% ⑶ 70%
35
合作医疗看病报销的情况是否定期向您们公布? ⑴定期公布⑵不定期公布⑶从不公布⑷不知道
36
自从参加新型农村合作医疗后以来,您家有人通过它报销过医药费吗?
⑴报销了住院费⑵报销了门诊费⑶住院门诊均报销过⑷未报销过任何费用
37
您认为参加新型农村合作医疗对您家有没有好处? ⑴有⑵没有⑶说不好
38
明年您家是否还愿意参加合作医疗? ⑴愿意⑵不愿意⑶说不好
39
如果不愿意参加了,理由是什么?
⑴今年没享受到报销⑵报销太少不值得参加⑶报销少,还是看不起病
⑷支付不起先垫付的医疗费用⑸付不起参合费⑹报销太麻烦
⑺不信任该制度的管理或管理不好⑻身体好没必要参加⑼其他
表2. 家庭成员健康询问调查表
被调查成员编码(01为户主,其他按调查顺序)
01
02
03
0