文档介绍：关于问诊临床医学导论
第一页，共116页幻灯片
临床医学导论
临床医学基础
人文医学
临床医学概述
临床医学伦理
医学法学
医患关系学
医师职业与素养
诊断学基础
医学影像学基础
麻醉学基础
外科学基础
护第二十五页，共116页幻灯片
问诊的内容
一般项目
主诉
现病史
既往史
个人史
婚姻史
月经史及生育史
家族史
第二十六页，共116页幻灯片
问诊的内容
一般项目：
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、
民族、婚姻、职业、工作单位、
住址（或通讯地址）、电话号码、
入院日期、记录日期、
病史陈述者、可靠程度。
第二十七页，共116页幻灯片
问诊的内容
主诉：患者感受最主要的痛苦或最明
显的症状或（和）体征及其持续时间。即
症状或体征+时间。
第二十八页，共116页幻灯片
问诊的内容
要求：
1、主诉应简明、扼要，用一、二句话概括；
2、病程长、病情比较复杂，或症状、体
征较多，或患者自诉较多，应结合整个病
史，综合分析以归纳出更能反映患病特征
的主诉。
第二十九页，共116页幻灯片
问诊的内容
现病史：病史的主体部分，记述病人
疾病的发生、发展、演变和诊治经过。
第三十页，共116页幻灯片
问诊的内容
现病史主要包括内容：
1、起病情况与患病时间
2、主要症状的特点
3、病因与诱因
4、病情的发展与演变
5、伴随症状
6、诊治经过
7、病程中的一般情况
第三十一页，共116页幻灯片
问诊的内容
起病情况与患病时间：起病急或缓、
患病时间：从起病到就诊或入院时间
第三十二页，共116页幻灯片
问诊的内容
主要症状的特点：主要症状的部位、性
质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。
根据主要症状的特点对判断疾病所累及的
系统或器官，以及病变部位、范围和性质
很有帮助。
第三十三页，共116页幻灯片
问诊的内容
病因与诱因：了解与本次发病有关的病
因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如
气候变化、环境改变、情绪、饮食失调
等），有助于明确诊断与拟订治疗措施。
第三十四页，共116页幻灯片
问诊的内容
病情的发展与演变：包括患病过程中主
要症状的变化或新症状的出现。
第三十五页，共116页幻灯片
问诊的内容
伴随症状：在主要症状的基础上又同时
出现其他症状。伴随症状常常是鉴别诊断
的依据，或提示出现了并发症。
第三十六页，共116页幻灯片
问诊的内容
若按一般规律在某一疾病应该出现的伴
随症状而实际上没有出现时，也应将其记
述于现病史中以备进一步观察，或作为诊
断和鉴别诊断的重要依据，这种阴性表现
有时称为阴性症状。
第三十七页，共116页幻灯片
问诊的内容
诊治经过：本次就诊前是否在其他医
院、诊所进行过的诊断措施及结果；是否
进行治疗、所使用的药物名称、剂量、用
法、治疗持续时间及疗效。通过诊治经过，
为本次诊治疾病提供参考。
第三十八页，共116页幻灯片
问诊的内容
病程中的一般情况：患病后的精神、体
力状态、食欲及饮食量改变、睡眠、与大、
小便情况。
第三十九页，共116页幻灯片
问诊的内容
既往史：包括患者既往的健康状况和
过去曾患过的疾病（包括各种传染病）、
外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目
前所患疾病有密切关系的情况。
第四十页，共116页幻灯片
问诊的内容
系统回顾
呼吸系统：
消化系统：
循环系统：
泌尿系统：
造血系统；
内分泌及代谢系统：
神经精神系统：
肌肉骨骼系统：
第四十一页，共116页幻灯片
问诊的内容
个人史：
社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等
职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况和时间。
习惯和爱好：起居和卫生习惯、饮食的规律和质量、烟酒的嗜好持续时间及数量、以及其他异嗜物、麻醉药品、毒品等。
冶游史：有无不洁性交、是否患过淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。
第四十二页，共116页幻灯片
问诊的内容
婚姻史：未婚或已婚、结婚年龄、配
偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
第四十三页，共116页幻灯片
问诊的内容
月经史和生育史：
女性患者询问月经初潮年龄、月经周期和经
期天数，月经血量和颜色，经期症状，有无痛经
与白带状况，末次月经日期，闭经日期，绝经年
龄。
记录格式为:
月（行）经期（天）
初潮年龄（岁） 末次月经时间（年月日）或绝经年龄（岁）