文档介绍：IASK_高血压随访记录表
IASK_高血压随访记录表
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IASK_高血压随访记录表
高血压患者随访服务记录表
姓名：编号□□-□□□□□
随访日期
随访方式
无症状
症2头痛头晕
／
1良好
2一般
3差
□1良好
2一般
3差
□1
良好
2一般
3差□
1
良好
2一般
3差□
1良好
2一般
3差
□1良好
2一般
3差
□1
良好
2一般
3差□
1
良好
2一般
3差□
1
规律2间断3不服药□
1
规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1无2有
□1无2有
□
1无2有
□
1控制满意2控制不满意
1控制满意2
控制不满意
1控制满意2
控制不满
1控制满意2
控制不满意
3
不良反应4并发症
□
3
不良反应4
并发症□
意3不良反应
4并发症
3不良反应4
并发症□
每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每
次
每日
次
每次
mg
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每
次
每日
次
每次
mg
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每
次
每日
次
每次
mg
mg
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填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康
档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其
他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共
同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××
支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于
白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相
当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目