胃食管结合部腺癌及相关解剖学习教案.pptx

文档介绍：概述(ɡài shù)
食管胃交界部腺癌，即之前的贲门癌，其发病率逐年上升，所以各国对其关注相应增加。但由于AEG处于胸腹相交的特殊区域，故有着相对独立的临床病理特征(tèzhēng)和治疗策略，且其定义和分型尚有争议，则导致不同的治疗方tǒng)。
部分静脉血注入左膈下静脉，最后汇入下腔静脉。
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胃食管(shíguǎn)结合部—淋巴回流
特点：
1、双向回流(huí liú)
2、腹膜后回流(huí liú)
（沿左膈下动脉淋巴管
回流(huí liú)至腹腔干附近或
途中换成左肾上腺静
脉至左肾静脉上下缘。
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胃食管(shíguǎn)结合部—神经
迷走神经(mízǒu- shéng jīng)前干：肝支、
胃前支、前腹腔支
迷走神经(mízǒu- shéng jīng)后干：
腹腔支和胃后支
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诊断(zhěnduàn)
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上消化道钡餐(bèicān)造影
可以判断肿瘤的长度，侵及食管下段的距离和侵犯胃的情况(qíngkuàng)，对于分型的帮助很大，指导了不同的手术方案。
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1、判断肿瘤的外侵程度(chéngdù)
2、判断区域淋巴结转移情况
3、除外有无远处转移
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不同(bù tónɡ)分型的意义及外科治疗
研究表明，与胃食管反流性疾病（GERD）有关，酸碱反流导致食管下段黏膜(niánmó)肠上皮化生（Barrett食管），继而发生重度不典型增生，可以说Ⅰ型是基于GERD的下段食管腺癌。
术式：经右胸、腹的二切口手术（Iver-Lewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重建消化道。（上下各5cm）
淋巴结：要求至少清扫食管周围及腹腔1、2、3、7组淋巴结。
Ⅰ型AEG
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不同分型的意义及外科(wàikē)治疗
Ⅲ型在解剖、病理生理和肿瘤的生物学行为上更接近于胃癌，其实就是(jiùshì)贲门下胃癌。
术式：参考胃癌D2手术，不同的是，由于侵犯胃部分食管，需比一般胃癌手术向食管方向留出更多的安全距离，从而保证上切缘的阴性和更低的切端复发率。技巧上适当切开膈脚。吻合器的发展，使得外科医生轻松仅经腹切除胸下段4cm左右的食管并做吻合。
淋巴结：其下纵隔淋巴转移率仅5%，故可参考胃癌D2手术方式清扫淋巴结。
Ⅲ型AEG
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不同分型的意义(yìyì)及外科治疗
Siewert病历报道中，Ⅱ%伴有Barrett食管。
Mattioli发现，Ⅱ型只有35%的肿瘤表现为Barrett食管，92%伴有HP感染。
Ichikura发现Ⅱ型绝大多数为男性患者，且多表现为隆起型肿块，组织学上以分化良好的腺癌为主。他进一步细分为ⅡA型--位于EGJ上方1cm内和ⅡB型--位于EGJ下方2cm内。
ⅡA型与Ⅲ型有明显的临床病理差异，而ⅡB型与Ⅲ型则极为相似无明显差异。因此认为， ⅡA型为真正的贲门(bēnmén)癌， ⅡB型实为贲门(bēnmén)下胃癌。
Ⅱ型AEG（目前(mùqián)争议最多！ ）
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不同分型的意义(yìyì)及外科治疗
分歧之一 手术切口的选择？
国外多采用经腹经裂孔的食管胃切除，但也有单位行左胸腹联合切口。
一前瞻性研究表明，前者出现(chūxiàn)更少的并发症和死亡率，以及更好的远期生存率。
分析：前者技术上只需要向前方打开食管裂孔，即可有充足的空间游离食管。
日本一项研究表明，手术入路并不显著影响预后，经胸切除纵隔Ⅱ型肿瘤比经裂孔切除生存率仅提高1%。
Ⅱ型AEG之手术(shǒushù)治疗
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不同(bù tónɡ)分型的意义及外科治疗
分歧之二 近端胃大部切除还是全胃切除？
国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证切缘，二可以更彻底的清扫淋巴结，还可以减少残胃食管反流。
近端胃大部切除，由于(yóuyú)腹腔压力较大，往往反流严重，影响患者术后生活质量。
Ⅱ型AEG之手术(shǒushù)治疗
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不同分型的意义(yìyì)及外科治疗
分歧之三 淋巴结清扫限于D1还是D2范围？
贲门区域