文档介绍：严重水肿患者压疮诊疗与护理规范
一、压疮的定义
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、
缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、
最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压严重水肿患者压疮诊疗与护理规范
一、压疮的定义
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、
缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、
最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力
性伤口”。
二、压疮好发部位
与体位相关的压疮多发生于骶尾部、枕部、肘部、肩胛部、根部
与使用设备有关的压疮好发部位：使用呼吸机患者颌面部、后项部
使用监护仪的患者电吉片安放处、血氧饱和度探头压迫出、血压袖带
压迫处。
四、压疮的临床表现
（一）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，
局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水
疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有
黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
（二）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，
但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周
围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。
（三）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破
损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放
/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。
（四）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或
肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深
度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有
脓液，疼痛。
（五）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱
或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染
向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可
致败血症。
（六）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底
部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、
黑色）覆盖。
五、护理规范
（一）压疮的预防
1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。
2、防范措施落实到位。
（1）床单位清洁干燥平整。
（2）日间每2h翻身一次，夜间不超过4h翻身一次有记录。
（3）气垫床每2小时充气一次，并动态观察气垫床的压力，必
要时给与放气以保证气垫床合适的压力。
（4）对于特别易发压疮的患者在多发部位加以防范，如在骶尾
部用3M保护膜给与保护皮肤、使用呼吸机的患者固定时用棉垫保护皮肤，并定时更换，防止压疮发生。
（5）血氧饱和度探头和血压袖带每班更换部位，防止长时间受
压。
（6）点击片每天更换部位。
（7）严格执行科室床旁交接班规范。
（二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规
1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录。
2、W18分者护士长或教学组长确认并指导干预。
2、W12分者24h内填写“压疮高风险报告表”上报护理部。
3、护士在落实预防措施后在护理记录中应有描述。
5、每月的护理质控活动记录对预防、发生、治疗压疮的情况有
登记分析。
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