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急性冠脉综合征的急救及护理
郑大一附院急诊科 王蕾
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ACS的定义及分类
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急性冠脉综合征（ACS）
急性冠脉综合征（ Acute coronary syndrome）是指在冠状动“金标准”
90年代人们逐渐认识到肌红蛋白（MYO)和肌钙蛋白（cTn）在急性心梗的诊断价值，其中肌钙蛋白被认为是目前诊断心肌坏死的最佳标记物。
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2007 ESC ACS Guideline
Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性
Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物
Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出
Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测
两次间隔6－12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI
肌钙蛋白成为唯一推荐的生化标记物
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肌钙蛋白的局限性
肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白T是从肾脏排泄的，故肾功能不全的病人，肌钙蛋白也会 显著升高的，如患者同时伴有心梗，很难通过肌钙蛋白明确诊断；
肌钙蛋白代谢周期较长，心梗后24-48小时达高峰后，10-14天才能恢复正常，伴有心电图动态改变的肾功能不全的患者，很难在短期内观察出肌钙蛋白的动态演变，使肾功能不全合并心梗的患者诊断较困难；
肌酸激酶（CK）及同工酶CK-MB的重要性被重新强调-起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常，其不受肾功能的影响，代谢周期较快，短期内可看出动态演变规律。
指标的联合应用：肌红蛋白最早期升高，特异性差，可结合肌钙蛋白及CK-MB，肾功能不全的病人主要看(CK、 CK-MB)结合肌钙蛋白肌红蛋白，三者可起到互补作用。
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ACS辅助检查-其他可选项目
超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍
冠脉CTA：反映血管狭窄程度
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ACS的诊断及并发症
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急性冠脉综合征的诊断
，且呈动态演变（新发的ST-T改变或新发LBBB）或出现病理性Q波
，心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物
2007年AHA心梗标准 2010中国指南
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ACS 临床诊断流程
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胸部不适、胸痛·
病史、体检和系列心电图
持续ST段抬高
急性冠状动脉综合征（ACS）
ST段不抬高
TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
STEMI
NSTEMI
UA
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心梗常见并发症-心律失常
心律失常
室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律
心房扑动、心房纤颤
窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等
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心梗常见并发症-心源性休克
心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注
持续的低血压状态+循环不良体征
持续低血压状态（收缩压＜90mmHg持续30分钟以上），心指数下降（＜ L/min·m2），肺毛细血管楔压（PCWP）＞15mmHg
一旦发生其病死率可高达70％
危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史
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心梗常见并发症-心功能不全
心功能不全→急性肺水肿（多由大面积心梗引起）
心肌收缩力下降减弱
心肌顺应性降低
治疗过程中过多、过快输液
恶性心律失常
心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全
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心梗常见并发症-心脏破裂
心脏破裂：
AMI发病后第一周内
高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高
脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效→往往短期内死亡
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ACS的治疗及护理
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ACS低危——一过性胸痛<20分钟，发作时ST段降低或抬高幅度<1mm，TnI及TnT正常。
ACS中危——Ａ、１个月内出现静息心绞痛，发作性胸痛<20分钟，发作时ST段降低或抬高<1 mm，TnI及TnT轻度升高。但２４小时内无发作; Ｂ、梗死后心绞痛，发作时ＳＴ↓﹥１mm，时间﹤２０分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高．
ACS高危—— Ａ、４８小时内反复发作静息性心绞痛；持续性胸痛>30分钟，发作时ST段抬高>1 mm，TnI及TnT明显升高，伴有心功能不全、心源性休克、及恶性心律失常
Ｂ、梗死后心绞痛，发作时ＳＴ↓﹥１mm，时间﹥２０分钟，肌钙蛋白轻度升高