文档介绍：深圳市社区健康服务机构实施
国家基本公共卫生服务规范
第一部分居民健康档案管理服务规范
一、服务对象
辖区内户籍及持有居住证的居民。以0~36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
二、服务内容
(一)居民健康档案内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1. 个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2. 健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3. 重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4. 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、转诊记录、会诊记录等。
(二)居民健康档案的建立
1. 辖区居民到社区健康服务机构接受服务时,由医务人员负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》,待我市“市民健康卡”工程实施后,统一使用“市民健康卡”。
2. 通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由社区健康服务机构组织医务人员为居民建立健康档案,并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3. 将医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关记录录入计算机,建立电子化健康档案。上述有关居民健康档案内容,按我市电子化健康档案内容执行。
(三)居民健康档案的使用
1. 已建档居民到基层医疗卫生服务机构复诊时,应持《居民健康档案信息卡》或“市民健康卡”,在调取其健康档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。
2. 入户开展医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,在服务过程中记录、补充相应内容。
3. 对于需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录。
4. 所有的服务记录由责任医务人员及时输入电子化健康档案归档。
三、服务流程
(一)确定建档对象流程图
(二)居民健康档案管理流程图
四、服务要求
(一)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
(二)社区健康服务机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新,保持资料的连续性。
(三)以健康档案信息化为手段,统一为居民健康档案进行编码,采用16位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以街道为范围,居委会(社区工作站)为单位,编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码,为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
(四)按照录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转会诊的相关记录应粘贴留存归档。
(五)健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备,按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案,指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作,保证健康档案完整、安全。
(六)加强信息化建设,利用计算机管理健康档案。
五、考核指标
(一)健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%。
(二)健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%。
(三)健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%。
有动态记录的档案是指1年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的相关服务记录。
六、附件(表、卡)
(一)居民健康档案表单目录;
(二)居民健康档案封面;
(三)个人基本信息表;
(四)健康体检表;
(五)接诊记录表;
(六)会诊记录表;
(七)双向转诊单;
(八)居民健康档案信息卡;
(九)填表基本要求。
附件1
居民健康档案表单目录
1. 居民健康档案封面
2. 个人基本信息表
3. 健康体检表
4. 重点人群健康管理记录表(图、卡)(见各专项服务规范相关表单)
0~36个月儿童健康管理记录表
新生儿家庭访视记录表
1岁以内儿童随访服务记录表
1~2岁儿童随访服务记录表
3岁儿童随访服务记录表

孕产妇健康管理记录表
第1次产前随访服务记录表
第2~5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
产后42天健康检查记录表
0~6岁儿童预防接种卡
高血压患者随访服务记录表
糖尿病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者管理记录表
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