文档介绍：运用PDCA循环降低病区不良事情发生率
运用PDCA循环降低病区不良事情发生率
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运用PDCA循环降低病区不良事情发生率
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运用 PDCA循环降低病区不良事件的发生率
( 神经内科 )
0
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人数
3
4
7
0
6
1
1
1
5
2
3
2
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7
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5
运用PDCA循环降低病区不良事情发生率
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运用PDCA循环降低病区不良事情发生率
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经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上卫生间的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。主要根因剖析：
抽样检查 60 位住院患者对跌倒预防举措掌握情况进行汇总剖析（跌倒风险管理检查记录表：
检查项目
检查病人总数
跌倒未掌握人数
未穿合适的裤子和防滑鞋
60
6
久躺后面晕，改变体位未按照三部曲
60
8
防备举措不到位
60
10
睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾
60
1
私人物品未收纳致使过道不通畅
60
1
湿性拖地后走动
60
1
将常用物品放在可触及地点，会使用呼喊器
60
3
有关宣教不到位
60
15
汇总剖析后我科预防跌倒健康宣教掌握率为
75%，发生跌倒的主要原因剖析如下
表：
运用PDCA循环降低病区不良事情发生率
运用PDCA循环降低病区不良事情发生率
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运用PDCA循环降低病区不良事情发生率
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造成跌倒的原因
例数
百分比
累计百分比
第 1 项：有关宣教不到位
15
33%
33%
第 2 项：防备举措不到位
10
22%
56%
第 3 项：久躺后面晕，改变体位未按照三部曲
8
18%
73%
第 4 项：未穿合适的裤子和防滑鞋
6
13%
87%
第 5
项：将常用物品放在可触及地点，会使用呼喊器
3
7%
93%
第 6
项：湿性拖地后走动
1
2%
96%
第 7
项：私人物品未收纳致使过道不通畅
1
2%
98%
第 8
项：睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾
1
2%
100%
如图病人主要跌倒原因剖析：
1、有关宣教不到位；
2、防备举措不到位；
3、久躺后面晕，改变体位未按照三部曲；
4、未穿合适的裤子和防滑鞋。
D阶段——制定举措并实施
1、加强护士责任心教育，在患者入院之时及住院过程中对患者多次宣教，动向
评估患者跌倒风险因素， 加强护患交流， 重视对患者及家眷的宣教， 并见告预防
跌倒的目的及重要性，针对不同的接受程度采取通俗易懂的语言频频多次加强，
取得患者及家眷理解与配合；
运用PDCA循环降低病区不良事情发生率
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运用PDCA循环降低病区不良事情发生率
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2、要求床头挂预防跌倒警告牌，制作预防跌倒警告牌地标和预防跌倒十知道的
宣教手册， 将宣教内容上墙共患者观看， 促使其掌握，要求所有住院患者入院后
均按照跌倒评分表进行评估，评估率须达到 100%；
3、加强科室业务学****与专科培训，提高护士专业能力，做到正确评估、察看病
情，实时与医生交流，亲密察看患者用药后反响，对于输液患者，家眷必须 24
小时留陪；
4、辅助患者做好基础护理工作；弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的
监控。
C阶段——效果确认
1、护士长及质控小组成员按质控标准检查护士对跌倒高危患者防范举措的落实
情况；
2、护士长查核护士对患者跌倒风险评估与见告情况；
3、护士长检查患者及陪护人员对跌倒预防举措及应急预案的掌握情况。
经过一个月的持续改良，随机检查 60 名住院患者对跌倒预防举措掌握情况汇总
剖析，掌握率为 95%， 9 月未再发生跌倒不良事件
检查项目
检查病人总数