文档介绍：新冠肺炎疫情期间流行病学史调查表
姓名： 报考岗位：
身份证号码： 联系电话：
1、 您或您的家属是否有发热、乏力、干咳等其他症状。
口有口没有
2、 您或您的家属14天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报
新冠肺炎疫情期间流行病学史调查表
姓名： 报考岗位：
身份证号码： 联系电话：
1、 您或您的家属是否有发热、乏力、干咳等其他症状。
口有口没有
2、 您或您的家属14天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。口有口没有
3、 您或您的家属14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。
口有口没有
4、 您或您的家属14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。口有口没有
5、 您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。口有口没有
6、 您或您的家属14天内是否有出入过政府部门公布的新冠肺炎病例或无症状感染者涉及小区或场所，或乘坐过政府部门公布的新冠肺炎病例或无症状感染者涉及的公共交通工具。口有口没有
如果有，注明返回日期 和出发地 O
我保证，上述内容属实，本人签名确认：
填写日期：（请填写考试当天日期）请您如实填写此表,此表由招聘单位回收并存档。