文档介绍：食品经营许可证申请书
食品经营许可证申请书
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食品经营许可证申请书
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《食品经营许可证》申请书
经营者名称（盖印或署名） :
云南康捷物业管理有限公单位食堂□其他单位食堂
备注：申请的主体业态， 1、是否含网络经营：□是，□否；如展开网络经营，请填写：网站地址（），并提交网站截图；如展开网络经营，是否同时拥有实体门店：□是，□否。2、是否利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否；
申请的食品经营项目
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销
售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
食品销售类经营项目
□保健食品销售；□特殊医学用途配方
□特殊食品销售 食品销售；□婴幼儿配方乳粉销售；□其他婴幼儿配方食品销售
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□其他食品销售
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□热食类食品制售；□冷食类食品制售；□生食类食品制售；□糕点类食品制售（含裱花蛋糕□；不含裱花蛋糕□） ；□自制饮
餐饮服务类经营项目
品制售（不含使用压力容器制作饮品、不含自酿白酒制售） ；□其他食品制售
备注：申请的食品经营项目， 1、如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售： □是，□否；
如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否
申请副本数（份） 1 有效期（年） 长久
经济性质 □公司□个体工商户□农民专业合作社□其余
员工人数（人）
2
应体检人数
2
（人）
邮政编码 45000 E-mail
保证申明
申请人许诺，本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法、有效， 复印文本均与原
件一致。如有不实之处， 本人（单位）愿负相应的法律责任， 并担当由此产生的一切结果。
申请人署名（盖印）：委托代理人署名：
2017年 7月18日 2017年7月 18日
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法定代表人（负责人）情况登记表
姓名
翟弘
性别
女
民族
汉族
职务
总经理
户籍登记地址
广东省深圳市南山区侨城东街
39 号中旅广场飞云阁 21H
证件种类
身份证
证件号
固定电话
移动电话
法定代表人（负责人）署名： 2017 年 7 月 18 日
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应该执行以下许诺（声明） ，并
署名加盖单位公章。
法定代表人（负责人）许诺（声明） ：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担当直接负责的主管人
员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产
经营（生产、流通或许餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵
守《食品安全法》的规定。
谨此许诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔署名（盖印）确认。
署名（盖印）：
2017年 7 月 18 日
（身份证件复印件粘贴处）
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食品安全管理人员 （□专职□兼职） 情况登记表
姓名
翟跃光
性别
男
民族
汉族
职务
厨师
户籍登记地址
云南省保山市隆阳区蒲缥镇蒲缥村委会海子
3 组
证件种类
身份证
证件号
移动电
固定电话
话
聘用单位名称：云南康捷物业管理有限公司
法定代表人（负责人）署名： 2017 年 7 月 18 日
备注：食品经营单位食品安全管理人员应该执行以下许诺（声明） ，并署名加盖单位公章。
食品安全管理人员许