文档介绍：关于急性冠脉综合征 (6)
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定 义
急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）
是指一组心血管急危重症
主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛
血中超敏C-反应蛋白（hs-CRP）升高
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危险度分级
对于ST段抬高型AMI，危险度分级如下：
如持续胸痛，或既往有AMI、冠脉介入治疗史者，血清心肌标志物（尤其是肌钙蛋白T或I）显著升高，广泛ST段抬高，伴有左室功能不全甚或心源性休克，或严重心律失常，均属高危组
否则，属中、低危组
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Killip分级（泵衰竭）
I级：无明显心功能不全，无血流动力学改变，左室充盈压轻度增高或心搏量轻度减少，心排血量接近正常，病死率0～5%
II级：有左心衰竭的证据，呼吸困难、肺底湿啰音（小于两肺野的50%）及室性奔马律等，左室充盈压升高但＜20 mmHg，心排血量轻、中度降低，病死率10～20%
III级：急性肺水肿，明显呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，左室充盈压明显增高（≥20 mmHg），心排血量降低，周围血管阻力增高，血压正常或降低，病死率35～40%
IV级：心源性休克，尿少，四肢发冷，表情淡漠，左室充盈压降低，心排血量重度降低，血压低至休克水平，病死率85～95%
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治疗对策
ACS患者的早期治疗，治疗总则包括：
减少梗死心肌的坏死面积
预防主要心脏性并发症的发生
防止心室颤动（VF）的发生，若有室颤，应尽早快速除颤
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治疗对策
对于UAP或非ST段抬高型AMI，主张抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治疗极为重要
对于ST段抬高型AMI，早期、充分、持续再灌注乃是治疗的核心，尽早开通闭塞的冠脉，挽救心肌和生命
对于心脏骤停者，立即开始心肺复苏
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常规措施
绝对卧床休息
吸氧
心电、血压及血氧等监测
建立静脉通路
饮食和通便
禁食至胸痛消失，其后予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食
使用缓泻剂，以免用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心衰
若收缩压＞90～100 mmHg，舌下含服或气雾喷入***甘油
立即行12导联心电图
若出现室颤，立即开始非同步除颤，随即开始心肺复苏
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镇 痛
吗啡：3～5 mg静注，每5分钟可重复，总量不宜超过15 mg
哌替啶：50～100 mg肌注或静注，每4小时可重复
副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制
若出现呼吸抑制，可每隔3分钟静注纳洛*** mg（最多3次）以拮抗之
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再灌注治疗
溶栓治疗
静脉内溶栓
冠状动脉内溶栓
可选用以下药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等
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再灌注治疗
介入治疗
经皮腔内冠脉成形术（PTCA）
同时可施行冠脉支架术（STENT）
急诊冠脉旁路移植术（CABG）
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***酯类
***甘油
AMI患者只要无禁忌证通常使用静脉使用***甘油24～48小时，然后改用口服***酯类制剂
静脉泵注射：10 μg/min开始，每5分钟增加5 μg/min，增至症状控制、血压正常者收缩压降低10 mmHg或高血压患者收缩压降低30 mmHg，最大剂量可达200 μg/min
持续静脉使用***甘油开始24小时一般不会产生耐药性，24小时后若疗效减弱或消失，可增加剂量
副反应：头痛、反射性心动过速和低血压等
禁忌证：AMI合并低血压（收缩压≤90 mmgHg）或心动过速（HR＞100次/分）
下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用
***异山梨酯注射液，ISDN
异舒吉
单***异山梨酯注射液，ISMN
鲁南欣康
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抗血小板聚集
阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300 mg，以后每日50～100 mg
***吡格雷（波立维）：
选择性抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化
初始剂量300 mg，维持剂量每次75 mg，口服，每日1次
血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂
如阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等，有更强的抗血小板作用
出血倾向患者（特别是胃肠道和眼内出血）慎用
严重肝功能损害、活动性病理出血患者禁用
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抗凝治疗
普通肝素：
先以80 U/kg的负荷量静注，继以15～18 U/（kg·h）的剂量维持；或皮下注射5000～10000 U，每12小时1次
每6小时监测APTT和调整