文档介绍：一、等渗性缺水1、护理问题:体液不足与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎有关预期目标:病人体液量恢复平衡护理措施:维持正常的体液量(1)去除病因:采取措施预防水、钠代谢失调,遵医嘱积极处理原发疾病,防止体液丢失(2)补充液体:遵医嘱及时、准确的补充液体。补液量:包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。生理需要量:一般***每日需要量为2000—2500ml,***化钠5—9g,***化钾2—3g,葡萄糖100—150g。已丢失量:指在制定补液前已经丢失的体液量,按缺水程度补充,轻度为体重的2%—4%;中度为4%—6%;重度为6%以上。继续丢失量:***体温达40℃,需补充1000ml液体;出汗湿透一套衣裤,需补充1000ml液体;气管切开病人需补充1000ml液体。补液量=生理需要量+已丢失量和继续丢失量(额外损失)。补液原则:第一个8h补充总量的1/2,剩余1/2在后16个h内均匀输入。补液顺序:先盐后糖、先晶后胶(但是失血性休克的病人,应尽早补充胶体溶液。)、液体交替、尿畅补钾(尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。)③观察疗效:补液过程中,密切观察疗效,如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况,以及尿量、尿比重,血常规、电解质及肝肾功能,心电图及中心静脉压的变化。观察要点:病人缺水症状和体征改善。2、护理问题:有受伤害的危险与意识障碍、低血压有关预期目标:病人能采取有效措施加以预防,未出现受伤现象。护理措施:减少受伤的危险(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。(2)与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。(3)加床栏保护,适当约束及加强监护等。观察要点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。二、低渗性缺水1、护理问题:体液不足与大量呕吐,胃肠减压有关预期目标:病人体液量恢复平衡护理措施:补充等渗或高渗盐水观察要点:病人缺水症状改善。2、护理问题:有受伤害的危险与意识障碍、低血压有关预期目标:病人能采取有效措施加以预防,未出现受伤现象。护理措施:减少受伤的危险(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。(2)与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。(3)加床栏保护,适当约束及加强监护等。观察要点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。三、高渗性缺水1、护理问题:体液不足与高热、大汗等有关预期目标:病人体液量恢复平衡护理措施:鼓励病人多饮水,遵医嘱静脉输入非电解质溶液。观察要点:病人缺水症状改善。2、护理问题:口腔黏膜改变预期目标:口腔黏膜恢复护理措施:做好口腔护理3、护理问题:有受伤的危险与意识障碍有关预期目标:病人能采取有效措施加以预防,未出现受伤现象。护理措施:减少受伤的危险(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。(2)与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。(3)加床栏保护,适当约束及加强监护等。观察要点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。四、钾代谢异常低钾血症:1、护理问题:活动无耐力与低钾血症致肌无力有关预期目标:患者能自主活动护理措施:口服补钾、见尿静脉输入补钾2、护理问题:有受伤害的危险与软弱无力和意识障碍有关预期目标:病人能采取有效措施加以预防,未出现受伤现象。护理措施:减少受伤的危险(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。(2)与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。(3)加床栏保护,适当约束及加强监护等。观察要点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。高钾血症:1、护理问题:活动无耐力与高钾血症导致肌无力、软瘫有关预期目标:患者能自主活动护理措施:恢复血清钾水平(1)停用含钾药物,避免进食含钾高的食物。(2)遵医嘱用药以降低血钾水平。2、护理问题:潜在并发症:心律失常、心搏骤停护理措施:(1)严密监测血钾、心率、心律、心电图(2)一旦发生心律失常应立即通知医师,积极协助治疗五、酸碱平衡失调代谢性酸中毒:1、护理问题:口腔黏膜受损与代谢性酸中毒致呼吸深快有关预期目标:口腔黏膜恢复护理措施:指导病人养成良好的卫生****惯,经常用漱口液清洁口腔2、护理问题:有受伤的危险与代谢性碱中毒所致的意识障碍有关预期目标:病人能采取有效措施加以预防,未出现受伤现象。护理措施:减少受伤的危险(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。(2)与病人及家属共同制定活动的时间,量及形式。(3)加床栏保护,适当约束及加强监护等。观察要点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效措施。3、护理问题:潜在并发症:高钾血症、代谢性碱中毒护理措施:加强对病人生命体征、动脉血气分析、电解质指标动态变化