文档介绍：工作制度
一、医疗质量管理制度
(一)医院医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院把医疗质量放在首位。质量管理是不断完善、持续改进的过程,要将其纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。
(1)医院要设置质量管理与改进组织(例如医疗护理质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会),由院长或主管副院长任主任委员,职能部门、相关科室主任和医疗、护理、医技专家组成,履行工作职责,定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据。
(2) 院长作为医院医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
(3) 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
(4) 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
(5) 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责,并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。
(1) 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划,能够监督各部门,重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。
(2) 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、
措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
(1) 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、
疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
(2)严格病历质量管理,重点加强运行病历的实时监控与管理。
5、加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施,持续改进医疗质量,逐步将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理,要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作,逐步采用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立以针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统,把发现的缺陷用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上,逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
(二)、医院医疗质量管理实施细则
1、在院长和医院医疗护理质量管理委员会领导下,医务科加强与各科质量管理小组联系,不定期到临床科室了解医疗质量问题,检查督促其规章制度执行情况。
2、抓好六个重点,确保医疗质量。
(1)重点制度落实:首诊负责制、查对制度、三级医师查房制度、交接班制度等核心制度。
(2)重点科室:急诊科、重症监护室、产科、手术科室、手术室、麻醉科、药剂科。
(3)重点人群:新分配(调入)者、住院总医师、主治医师、进修人员及实****医师(护生)。
(4)重点时间:节假日、工作繁忙或闲时及夜间。
(5)重点病人:疑难、危重、急诊病人。
(6)重点问题事件:医疗纠纷、差错、事故处理及总结与工作改进
3、医务科定期(如科主任例会)向科主任、护士长和有关部门负责人通报医疗质量检查结果。
4、每月审阅分析病案统计室有关质量信息统计资料。
5、科室通过三级查房、交接班及查对制度,加强对日常工作的质量控制、检查和监督,并认真做好记录。
6、各临床及医技科室定期接受各职能部门的专项质量检查。
7、各临床及医技科室结合工作实际加强对医护人员“三基三严”教育、培训和考核。
8、各科结合实际每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进行检查改进。
9、坚持定期医疗“八查”(病历、处方、检验(查)单、消毒隔离、差错、规章制度、医德医风、主要医疗指标完成情况)。
10、结合每次医疗工作总结,在岗前培训、科主任例会、各种会议上,开展质量教育,提高全员质量意识。
11、对高质量或有质量缺陷、差错、事故、纠纷等典型案例进行剖析,分别予以表扬或批评。
12、建立质量奖惩制度,每月查出的医疗质量问题与医