辍学生家访情况记录表(共2页).doc

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黎安初级中学辍学生家访情况记录表
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黎安初级中学辍学生家访情况记录表
学生姓名

学籍号
性别
出生年月
家长姓名
与学生关系
家庭住址
班主任姓名
辍学时间
辍学时间原因
辍学后去向
该生在校
简要情况
第一次家访
动员学生复学情况
教师签字： 年 月 日
学生家长的反映
家长签字： 年 月 日
政教处意见
政教处主任签字：
教务主任签字： 年 月 日
第二次家访
动员学生复学情况
教师签字： 年 月 日
学生家长的反映

家长签字： 年 月 日
政教处意见
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第三次家访
动员学生复学情况