文档介绍：上消化道出血
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上消化道出血的定义
指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。
一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的20%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起留
经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常
持久休克者血尿素氮升高较明显
如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。
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上消化道出血合并发热
，可持续3~5天。
由于血容量减少
贫血
周围循环衰竭
血分解蛋白的吸收
以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。
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上消化道出血的体征
开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷
皮肤苍白、湿冷
心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音
剑突下可有压痛、肠鸣音亢进
右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆
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实验室检查(一) 血常规
1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：
可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。
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2．细胞计数：
出血后2～5h白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加
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上消化道出血诊断与鉴别诊断
出血病因和部位的诊断
出血量的估计
出血是否停止的判定
出血程度的分级
鉴别诊断
危重指标
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诊断和鉴别诊断中的几个问题
急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细询问及查体，问诊和查体应抓住关键，突出重点，并尽早行内镜检查确诊。
(一)病史
注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。
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诊断和鉴别诊断中的几个问题
(二)确定是否为上消化道出血
1．呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。
2．黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。
3．短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。
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上消化道出血的鉴别诊断
咯血
假性的呕血与黑便
大出血短时间内出现周围循环衰竭征象——重症急性出血坏死性胰腺炎、----宫外孕、 -----自发性或创伤性脾破裂、 ------动脉瘤破裂等
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出血量的估计
根据血容量减少致周围循环衰竭表现
出血量20ml， 粪便潜血试验 （+）
出血量50~70ml 可见黑便
出血量500~1000ml 柏油样便
出血量﹤400ml 无症状
出血量﹥500ml 头晕\乏力\心悸\BP↓
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出血量的估计
胃内存血﹥ 300ml 呕血 暗红﹥咖啡色量
血压及脉搏与出血量的关系
血红蛋白低于100g/L，RBC ↓50%
尿素氮﹥,血肌酐正常时,出血﹥1000
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依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。
失血量在血容量10％(400ml左右)以下时可无循环功能不全的表现。失血量短期内达到血容量20％(1000 ml左右)，可发现手掌横纹红色消失，
(100mmHg)以下，坐位较卧位血压下降10mmHg以上，且脉搏约快20次/min以上。
失血量更大时即致明显失血性休克。
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出血是否停止的判定
下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠
治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复 出血已止
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确定有无活动出血 不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，柏油样便可持续数天，大便匿血可达1周以上。有下列表现，应认为有继续出血。 1．反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。 2．胃管抽出物有较多新鲜血。
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确定有无活动出血
3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。