文档介绍：关于脑梗塞护理查房 (5)
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查房目的
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概述
脑血管疾病是目前人类页
脑梗塞神经查体
浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉
深感觉检查：运动觉，位置觉，震
动觉
浅反射
深反射
脑膜刺激征
感觉系统检查
反射系统检查
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功能性健康型态
健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。
营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。
排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便正常。
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功能性健康型态
活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。
睡眠—休息型态：患者一般晚上11点入睡，早上6：00起床，无午睡****惯。入院来神志嗜睡。
认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。
自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。
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功能性健康型态
角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。
性—生殖型态：丈夫已故，育1子2女。
应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。
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家属健康史
父母均故，1姐4弟1妹均体健，育有1子2女，体健。
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心理社会史
家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。
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主要的护理诊断
调节颅内压能力下降
低效型呼吸型态
营养失调：低于机体需要量
排尿异常-留置导尿
皮肤完整性受损的危险
躯体移动障碍
潜在并发症——脑疝
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调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关 预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现
1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。
2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。
3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。
4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。
5）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止误吸。
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护理评价
观察患者生命体征是否正常
有无颅内高压出现
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低效型呼吸型态：与肺部感染有关 预期目标：病人的呼吸型态改善
1）保持病室空气清新，温湿度适宜。
2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。
3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。
4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。
5）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。
6）鼓励病人多饮水以稀释痰液
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护理评价
听诊肺部呼吸音是否正常。
 呼吸道是否通畅。
 有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。
 呼吸困难的状况是否得到改善。
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营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态
1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。
2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。
3）保证每日的输液量。
4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。
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护理评价
病人住院期间未发生营养不良
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排尿异常-留置导尿：与神经病变、膀胱括 约肌功能障碍有关 预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。
1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。
2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。
3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。
4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。
5）每周做好尿培养。
6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。
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护理评价
置管期间有无尿路感染；
拔除导尿管后小便控制能力能否改善。
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皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、腹泻 预期目标： 皮肤完整无破损 肛周皮肤粘膜干燥、清洁无破损 排便成形，次数减少，不适症状减轻/消
1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。
2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。
3）进高蛋白高维生素富热量食物。
4）每日温