中医诊所备案所需材料.docx

文档介绍：中医诊所备案所需材料
中医诊所备案所需材料
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中医诊所备案所需材料
中医诊所备案所需材料
一、申报材料 ( 一式 3 份 )
1）中医诊所备案信息表 ( 带背书人签字：
年 月 日
中医诊所备案所需材料
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中医诊所备案所需材料
注： 1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
中医诊所备案所需材料
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中医诊所备案所需材料
医疗机构法定代表人签字表
姓
名
职务
人事关系
电话
所在单位
工作单位
电话
地
址
家庭住址
电话
人事
签
关系
所在
字
单位 （章）
年 月 日 年 月 日
身份证复印件：
本医疗机构印章： 法定代表人印章：
年 月 日
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医疗机构主要负责人签字表
姓
名
职务
人事关系
电话
所在单位
工作单位
电话
地
址
家庭住址
电话
人事
签
关系
所在
字
单位 （章）
年 月 日 年 月 日
身份证复印件：
本医疗机构印章： 法定代表人印章：
年 月 日
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医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合
《医疗机构管理条例实施细则》 规定的条件， 经正式任命（选举、
选聘）拟在 担任 职务，
是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门 上级主管部门
或公安派出所（章） 或卫生行政部门（章）
年 月 日
注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明 （内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力） ；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明 （内容：不是医疗机构在职、 因