文档介绍：权威指南对STEMI抗凝治疗的推荐
中国医学论坛报 2013-10-28 分享
天津市胸科医院、天津市心血管病研究所  丛洪良
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理机制包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成。STEMI时，冠状动脉权威指南对STEMI抗凝治疗的推荐
中国医学论坛报 2013-10-28 分享
天津市胸科医院、天津市心血管病研究所  丛洪良
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理机制包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成。STEMI时，冠状动脉常常发生急性完全阻塞，因此需直接行PCI或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。对于STEMI患者，无论是接受直接PCI、溶栓治疗还是保守治疗，指南均强调必须应用抗凝药物。
STEMI溶栓患者的抗凝治疗
2012年欧洲心脏病学会（ESC）的STEMI指南指出，溶栓治疗同时使用抗凝药物直至血管再通，或直至出院，最长使用8天 （Ⅰ/A）。在具体抗凝药物的选择上先静脉注射依诺肝素，之后皮下注射[优于普通肝素（UFH）]（Ⅰ/A）。普通肝素按体重静脉推注和滴注给药（Ⅰ/C）。使用链激酶溶栓治疗的患者，可给予磺达肝癸钠抗凝（静脉推注，24 h后改为皮下注射剂量（Ⅱa/B）。
2010中国急性STEMI诊断和治疗指南主张对所有STEMI患者（包括溶栓患者）急性期均进行抗凝治疗（Ⅰ/A）。指南中指出，由于低分子量肝素（LMWH）应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用LMWH取代UFH。LMWH由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉使用。EXTRACT-TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物的联合应用提供了证据。
2013年美国心血管病基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）的STEMI指南指出，实施溶栓再灌注的STEMI患者需接受至少48 h的抗凝治疗，用至患者出院，最长使用8天或直至血运重建结束（Ⅰ/A）。根据体重校正后静脉给予UFH， ~ ，总计应用48 h或直至血运重建（Ⅰ/C）。依诺肝素应根据年龄、体重和肌酐清除率给药，先静脉注射，之后15 min内皮下注射，直至出院，最长使用8天或直至血运重建（Ⅰ/A）。磺达肝癸钠最初静脉给药，之后24 h内皮下注射（肌酐清除率>30 ml/min时），直至出院，最常用药8天或直至血运重建（Ⅰ/B）。
STEMI行PCI患者的抗凝治疗
2012年ESC STEMI指南指出，行直接PCI的患者必须要使用一种注射型抗凝药物（Ⅰ/C）。比伐芦定（与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联用，仅限于补救）较UFH和血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂优先推荐用于STEMI患者的直接PCI抗凝（Ⅰ/B）；依诺肝素（加或不加GP
Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）可能优于UFH（ Ⅱ b/B）。在未应用比伐芦定或依诺肝素的患者，给予UFH，加或不加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅰ/C）。直接PCI不推荐应用磺达肝癸钠（Ⅲ/B）。
2011年ACCF/AHA/SCAI的PCI指南指出，行PCI的患者应给予抗凝治疗（Ⅰ/C）。2010年中国STEMI诊断和治疗指南中，对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治