文档介绍：心梗病人护理查房
病历介绍
基本资料：患者，男，39岁， 农民，于2019年7月13日入院。
主诉：胸痛、胸闷伴头晕15天，加重一天
现病史：患者于15天前出现轻微日常活动（如步行超过100米，上二层楼等）时胸痛、胸闷、气喘、乏力，急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质剧烈、持续时间长，***甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图示ST段一时性的明显抬高或压低，T波倒置或抬高。
二、症状
（1）疼痛：胸骨后剧烈疼痛，为最早出现的最突出的症状。疼痛的部位于心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用***甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
（2）全身症状：一般在疼痛发生后24—48h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死吸收引起。体温可升高至38℃左右。
（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，于迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。
（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病1—2天，24h内最多见。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如频发、多源、成对出现、短阵室速或呈R on T现象的室性期前收缩为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。
（5）低血压和休克：主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。主要表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少等休克症状。
（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。
三、心功能分级
心功能分级
依据及特点
Ⅰ级
病人患有心脏病，但日常生活量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
Ⅱ级
体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可能出现上述症状，休息后很快缓解
Ⅲ级
体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般 活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后方可缓解
Ⅳ级
不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重
诊断要点
急性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列三天标准中的两条：
1、缺血性胸痛的临床病史；患者在步行超过100米或上二层楼梯时出现过胸痛。
2、心电图的动态演变。
3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
对老年人病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并先按急性心肌梗死来处理。
治疗原则
保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及时处理并发症防止猝死。
一、一般治疗：
1、监测：急性期应住在CCU，进行心电、血压、呼吸监测一周。
2、休息：病人未进行再灌注治疗前，应绝对卧床休息，减少不良刺激。
3、吸氧：间断或持续吸氧一周。
4、药物治疗：无禁忌症者立即给予嚼服拜阿司匹林、***吡格雷各300mg。
二、对症处理：
（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛，一般皮下注射吗啡5－10mg，舌下含化消心痛5毫克或者微泵输入***甘油组。
（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。
（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。
（四）治疗心力衰竭：严格休息、镇痛或吸氧外，可先用利尿剂，常有效而安全。
（五）糖尿病治疗：指导糖尿病饮食，口服降糖药，监测血糖。
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三、再灌注心肌：血管开通时间越早，挽救的心肌越多。积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。
（1）溶血栓治疗：所有在症状发作后12小时内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。发病虽超过12小时但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者也可考虑溶栓治疗。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。
（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：
有条件的医院对具备适应症的病人应尽快实施PCI可获得更好的治疗效果。
（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术
护 理
1、休息：发病12小时内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可