文档介绍：2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称新指南）己颁布，全文近5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的药物治疗进行解读，包括收缩性心衰和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采用用ACEI，不能耐受ACEI的患者可以改用ARB，这样的建议是合理的。这两类药在心衰治疗中应用的先后次序是历史决定的。
    ACEI问世以及开展的证实其有效的临床研究均早于ARB十多年，因而后来ARB治疗心衰的临床研究均必须在应用ACEI的基础上进行，除非患者不能耐受ACEI。换言之，ARB对心衰有益的证据均来自不能耐受ACEI的患者，或来自基础治疗包括ACEI（实际上是这两种药合用）的患者。
    ARB的优点是不良反应少，患者耐受性好，适合长期应用，可以预期其应用会日趋增加。新指南着重推荐有较充分循证证据的ARB即缬沙坦、坎地沙坦和***沙坦3种。ARB也与ACEI一样，需用至目标剂量或最大耐受剂量。晚近发表的HEEAL研究也证实ARB较大剂量（***沙坦150mg/d）显著优于小剂量（***沙坦50mg/d）。
    七、伊伐布雷定
    该药用于心衰的推荐主要基于SHIFT试验提供的证据。在包括利尿剂和金三角的基础治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8——11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全一致。在近十多年心衰的临床研究中出现这样明确的阳性结果并不多见。
    伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物，并未发现其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一研究结果也提示了一个新的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。
    应用方法：，2次/日，，2次/日，根据心率调整用量，静息心率控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反应有心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。
   
八、利尿剂
    有或曾有过液体潴留的所有心衰患者，均应给予利尿剂治疗（Ⅰ类，C级）。从小剂量开始，可酌情增加剂量，——，直至液体潴留消失，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。
    首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。此类药具有良好的量效关系，原则上剂量可不受限制，但长期使用大剂量并不能使患者获益，反而可显著增加利尿剂的各种不良反应。故目前倾向于推荐使用一个中等度的适当剂量，如呋塞米80——100mg/d。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留或伴有高血压的患者。
    新型利尿剂托伐普坦系血管加压素V2受体拮抗剂，其特点是排水不排钠，主要适用于常规利尿剂抵抗和顽固性水肿、伴肾功能损害、低钠血症患者。
    利尿剂的主要不良反应是电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血镁、稀释性低钠血症等）和血容量不足。电解质紊乱可诱发严重的室性心律失常，甚至死亡。血容量不足和血液浓缩会导致低血压和重要脏器的低灌注状态，肾脏的长期或急性严重的低灌注可导致肾功能减退，甚至肾功能衰竭。
  
  九、***
    洋地黄类药物中只有***开展过心衰治疗的临床试验，长期应用可降低心衰恶化的住院率