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文档介绍

文档介绍:复印病历授权委托书
导读:本文是关于复印病历授权委托书的文章,如果觉得很不
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【范文一:复印病历授权委托书】
委托人(患者本人):
性别:
年龄:
有效证件号码:
住址:
受托人:
性别
年龄:
复印病历授权委托书
导读:本文是关于复印病历授权委托书的文章,如果觉得很不
错,欢迎点评和分享!
【范文一:复印病历授权委托书】
委托人(患者本人):
性别:
年龄:
有效证件号码:
住址:
受托人:
性别
年龄:
联系电话:
有效证件号码:
住址:
与患者关系:口配偶口子女口父母口其他近亲属□同事口朋友口其他
本人于年月日因病住院。本人郑重委托
由作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被
委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:(手印)_
年月日
受托人签名:(手印)_
年月日
【范文二:复印病历授权委托书】
委托人姓名:
身份证号码:
受委托人姓名:
与委托人关系:
身份证号码:
委托代办事项权限:
代理复印自(年月日至年_
月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途:口伤残鉴定口医疗保险报销口再治疗口司法用途口其他:
本项委托授权的有限期为:自签署日至年月
日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责
任。
委托人签名:(签字手印)_
受委托人签名:(签字手印)_
年月日

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