复印病历授权委托书.docx

文档介绍：复印病历授权委托书
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【范文一：复印病历授权委托书】
委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
有效证件号码：
住址：
受托人：
性别
年龄：
复印病历授权委托书
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【范文一：复印病历授权委托书】
委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
有效证件号码：
住址：
受托人：
性别
年龄：
联系电话：
有效证件号码：
住址：
与患者关系：口配偶口子女口父母口其他近亲属□同事口朋友口其他
本人于年月日因病住院。本人郑重委托
由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被
委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）_
年月日
受托人签名：（手印）_
年月日
【范文二：复印病历授权委托书】
委托人姓名：
身份证号码：
受委托人姓名：
与委托人关系：
身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年_
月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：口伤残鉴定口医疗保险报销口再治疗口司法用途口其他:
本项委托授权的有限期为：自签署日至年月
日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责
任。
委托人签名：（签字手印）_
受委托人签名：（签字手印）_
年月日