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姓名：张**
性别：男
年龄：43岁
民族：汉族
住址：*****
婚姻：已婚
出生日期：1974-05
证件号例：4k*******
工作单位：暂无
职业：农民
详细地址：*，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，
未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性
浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱侧弯、后伸、旋
转受限。胸部扩张度<2cm鼾骼关节处有压痛，局部皮肤不红，左下肢4字实验（+）其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度<2cmi鼾骼关节处有压痛，局部皮肤不
红，左下肢4字实验（+）其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反
射存在，病理反射未引出。
辅助检查
腹部彩超示：双肾结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测
颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：强直性脊柱炎
医师：
2017-8-2310：00首次病程记录
患者张**，男，43岁，以“间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年”为主诉入
院。患者于两年前无明显诱因开始出现、腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴
腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾到外院治疗，间断服用
“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、
侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊
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查以“强直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，
睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。入院查体：℃P80次/分R18
次/分BP120/80mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，,
对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，
外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽无充血，扁桃体
不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺
未触及肿大，两侧对称，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈
清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;
叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，心律整齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软腹平坦，无腹壁静脉曲张。未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上
腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外
生殖器未查。脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度<2cni鼾骼关节处有压痛，局
部皮肤不红，左下肢4字实验（+）其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。专科检查及辅助检查同上。腹部彩超示：双肾结石；
心电图示：窦性心律，心电轴正常；颅内多普勒示：所测颅内部分