文档介绍：检体诊断学心脏视触叩诊2016022
一起来找茬
医生的工作
观察
比较
评估
定震颤的具体部位和时相
检查心包摩擦感则以前顷坐位，呼气末为最佳。
(一) 心尖搏动及心前区搏动
第一心音的识别：用触诊确定心尖搏动位置较视诊更准确，触诊感知心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩的开始，有助于确定第一心音。
★抬举性心尖搏动：是指心尖区徐缓有力的搏动，可使手指尖端抬起持续至第二心音开始，同时心尖搏动范围增大，为左室肥厚的体征。胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。
抬举性心尖搏动
触诊心前区顺序
M—P—A—A2--T
（二）震 颤
触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变的体征 。
震颤的发生机制与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循环异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心室壁振动传至胸壁所致 。发现震颤后应首先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其临床意义。
震颤与杂音的关系
通常触诊对低频振动较敏感，而听诊对高频振动较敏感。在一般情况下，触诊有震颤者，多数也可听到杂音。临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，常见于某些先天性心血管病及狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全时，则较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可扪及震颤。
部 位 时 相 常见病变
胸骨右缘第二肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第二肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘3 － 4肋间 收缩期 室间隔缺损
胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闭
心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄
心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全
心前区震颤的临床意义
（三）心包摩擦感
心前区或胸骨左缘第3－4肋间，收缩期和舒张期双相均可触及的粗糙震动即摩擦感。以收缩期、前倾坐位或呼气末更为明显。
心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多，使心包脏层与壁层分离，摩擦感则消失。
三、叩 诊
运用叩诊法确定心界大小及其形状称心脏叩诊。
心浊音界包括相对及绝对浊音界两部分。心脏左右缘被肺遮盖的部分，叩诊为相对浊音界，反映心脏的实际大小。不被肺遮盖的部分则叩诊呈绝对浊音界。
早期右室增大时，相对浊音界改变不大，但绝对浊音界增大；心包积液绝对和相对浊音界接近。
（一）叩 诊 方 法
以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位；当受检者为平卧位则板指与肋间平行；取坐位时板指可与肋间垂直，以右手中指藉右碗关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。
（二）叩诊顺序
通常的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。
左侧在心尖搏动外2 ~ 3cm处开始，逐个肋间向上，直到第2 肋间。
右侧应先叩出肝上界，然后从其上一个肋间开始，逐个肋间向上叩，直达右侧第二肋间。
对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。
（三）正常心浊音界
正常心左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。
右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。
以胸骨中线至心浊音界缘的垂直距离（cm）表示正常***心脏相对浊音界，并标出胸骨中线至左锁骨中线的距离。
叩诊方法
叩诊左心界
叩诊心右界
（四） 心浊音界各部的组成
右界(cm) 肋间 左界(cm)
－ Ⅱ －
－ Ⅲ －
－ Ⅳ －
Ⅴ －
(左锁骨中线距前正中线为8－10cm)
心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室。
右界第二肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋