文档介绍：《国家基本公共卫生服务规范》
红塔镇慢性病管理实施方案
高血压患者健康管理服务规范
糖尿病患者健康管理服务规范

红塔镇卫生院慢病科唐忠华
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第一页，共59页。
血压水平啤酒 ﹤ 250ml/d
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第二十页，共59页。
三、相关要求
戒烟指导：高血压、糖尿病患者戒烟
宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望。
突然戒烟法
戒断症状明显，用尼古丁贴片、安非他***
家人同事支持，避免二手烟。
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第二十一页，共59页。
三、相关要求
心理平衡
减轻精神压力，保持平衡心理
保持乐观情绪、减轻心理负担；
克服多疑心理、纠正不良性格
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第二十二页，共59页。
四、人群分类
1、一般人群：
除慢病和高危人群以外的人群
2、慢病患者：高血压、糖尿病、
冠心病、脑卒中、
慢性阻塞性肺部疾病
其他疾病等
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第二十三页，共59页。
四、人群分类
3、慢病高危人群：
1）超重且中心性肥胖：
BMI≥24kg/m2 或腰围男性≥90cm，女性≥85cm
2）正常高值血压：
SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg
3 ）血脂异常：
TC边缘升高≥≥
4）空腹血糖受损：
≤FBG＜
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第二十四页，共59页。
个人慢性病风险评估
人群分类
健康教育
及健康促进
全民健康生活方式行动
群体干预：健康促进及健康维护
个体干预：行为改善及危险因素控制
按病种的
疾病管理
一般人群
高危人群
慢性病患者
35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息
（二）技术路线
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第二十五页，共59页。
不同人群管理指标要求
人群
管理指标
启动年工作要求
第3年工作要求
高危人群
膳食和身体活动等行为指导
不低于90%
不低于95%
体重管理率
不低于60%
不低于80%
半年随访率
不低于80%
不低于90%
随访人群基本管理率
不低于95%
不低于95%
随访人群膳食和身体活动等行为指标
不低于80%
不低于90%
慢病患者
膳食和身体活动等行为指导
不低于80%
不低于95%
高血压患者管理率
不低于70%
不低于95%
血压控制率
不低于60%
不低于80%
糖尿病管理率
不低于70%
不低于95%
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第二十六页，共59页。
五、社区高血压管理流程图
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第二十七页，共59页。
高血压简化危险分层表
分层
低危
中危
高危
分层项目
1、高血压1级
且无其他危险因素
1、高血压2级或
2、高血压1级伴1～2个危险因素
1、高血压3级或
2、高血压1级或2级伴≥3个危险因素
3、靶器官损坏或
4、临床疾患
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第二十八页，共59页。
六、实施时间
1、自2009年年底前起

2、依据建立居民健康档案工作的开展情况，逐年逐步覆盖全镇95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群
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第二十九页，共59页。
七、工作评估和绩效考核
1、县级卫生行政部门每年对辖区高血压、糖尿病患者和高危人群管理，就管理率、规范管理率、控制率和随访率等主要指标进行评估，并将结果上报上级卫生行政部门。
2、省（市）卫生行政部门组织相关专业人员进行抽查评估和绩效考核，并将考核评估情况报送县卫生局。
3、县卫生局组织相关专业人员对所属乡（镇）慢病管理情况进行抽查评估和绩效考核。
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第三十页，共59页。
高血压患者
健康管理服务规范
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第三十一页，共59页。
高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象
二、服务内容
三、服务流程
四、服务要求
五、考核指标
六、高血压患者随访服务记录表
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第三十二页，共59页。
一、服务对象
辖区内 35岁以上
原发高血压患者
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第三十三页，共59页。
二、服务内容
一）高血压筛查：
对35岁及以上常住居民首次就诊时测量血压，日常门诊；
对非同日3次血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者