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疫情防控调查问卷.docx

上传人:可爱小熙 2022/3/14 文件大小:7 KB

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文档介绍

文档介绍:.实用文档 .
关于新冠肺炎疫情防控调查问卷
首先感谢您在 “新冠肺炎〞防控非常时期选择来 “**** 医院〞就诊。为了有效控制疫情传播,保证所有接触人员的人身平安,根据防控要求,请您配合答复以下问题, .
关于新冠肺炎疫情防控调查问卷
首先感谢您在 “新冠肺炎〞防控非常时期选择来 “**** 医院〞就诊。为了有效控制疫情传播,保证所有接触人员的人身平安,根据防控要求,请您配合答复以下问题,以方便我们开展工作。
1、近期有无发热、咳嗽等呼吸道病症?
□有 □没有
2、近期有无到过武汉或其周边地区?
□有 □没有
3、就诊前有无与“新冠肺炎〞确诊患者接触史?
□有 □没有
4、您所居住的社区是否有确诊或疑似病例?
□是 □否
5、您周围人群是否有聚集性发病?
□是 □否
本人承诺:以上所有答复情况属实,无任何隐瞒!
就诊人〔家属〕签字:
有效证件号码: 联系 :
现居住地址: 就诊时间:
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